Enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes sometidas a menopausia prematura quirúrgica

En EE. UU., aproximadamente una de nueve mujeres de 35 a 45 años ha tenido una histerectomía, y un 40% de ellas con ooforectomía bilateral15.

Cada año se practica ooforectomía profiláctica a 300.000 mujeres, lo que da origen a una aparición repentina de menopausia con el déficit súbito de estrógenos y andrógenos16. Esta es una práctica que se ha duplicado entre 1965 y 199917.

La menopausia inducida por ooforectomía bilateral también es responsable de muerte precoz, ECV, ACV, cáncer pulmonar, alteración cognitiva, demencia, parkinsonismo, osteoporosis, depresión, síntomas de ansiedad y disfunción sexual y disminución de los riesgos de cáncer de ovario y de mama18.

Esto lo confirman los resultados del WHI en una cohorte de 25.448 mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años y con 7.6 años de seguimiento, en pacientes que no tenían antecedentes familiares de cáncer de ovario. En efecto, se estudiaron 14.254 pacientes (56.0%) con histerectomía y ooforectomía bilateral y 11.194 (44.0%) con histerectomía y conservación de ovarios. Los resultados obtenidos se pueden apreciar en la tabla 7.

Tabla 7. Anexo histerectomía vs. conservación de ovarios (análisis multivariado).

En conclusión, los hallazgos del WHI sugieren que la anexo histerectomía y la histerectomía con conservación de ovarios no tienen efecto adverso sobre la salud cardiovascular, fractura de cadera, cáncer o mortalidad, en donde no aparece ninguna diferencia significativa, como ocurre en muchos de los estudios del WHI, debido a que el análisis se hizo sobre la población total estudiada, y para que haya alguna estadística es necesario que este problema sea individualizado para personas con ooforectomía en edad menor de 40 años. Estos datos son contrarios a los que se aprecian en el resto de artículos que se describen posteriormente.

Esta publicación también tiene un gran interés con relación a la protección de la ooforectomía profiláctica y cáncer de ovario, en donde la incidencia de cáncer de ovario para pacientes con salpingo ooforectomía bilateral es de 0.02% vs. 0.33% en mujeres con conservación de ovarios (incidencia de carcinoma peritoneal primario: variante poco común de la malignidad del ovario). Además no hubo relación significativa con respecto al cáncer de mama, el colorrectal o el de pulmón19.

Posteriormente, según la publicación del WHI en la fase intervención de 7645 mujeres histerectomizadas, luego de 10.7 años de seguimiento, hasta agosto de 2009, se apreció que no hubo incremento de accidente cerebrovascular en el grupo de pacientes ooforectomizadas con relación al grupo placebo RR, 0.89; (IC, 95% 0.64-1.24). De estas pacientes de la intervención correspondió el 39.8% a casos y el 39.0% a los controles de pacientes con ooforectomía bilateral, en donde era de esperarse que debía haber diferencias importantes. Hasta ahora no hay un informe del WHI sobre el comportamiento de este grupo individualizado de pacientes20.

Del metaanálisis publicado en el 2006, titulado Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors for cardiovascular disease, mencionado al principio del artículo, en este aparte mencionamos la relación entre la ooforectomía bilateral y la enfermedad cardiovascular en donde solo hubo cuatro estudios seleccionados para este metaanálisis (tabla 8).

Tabla 8. Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres sometidas a ooforectomía profiláctica antes de los 40 años de edad.

El riesgo cardiovascular con la cirugía se incrementó a 2.62 (IC, 95% 2.05-3.35) y cuando se estratificó con relación a edad y tabaquismo, el incremento fue aún mayor 4.55 (IC, 95% 2.56-8.01). Por lo que se aprecia que el efecto de la ooforectomía prematura y ECV es más pronunciado después de controlar por edad y tabaquismo; además las fumadoras tienen la menopausia dos años antes que las no fumadoras, lo que agrava el pronóstico. De lo anteriormente expuesto se puede deducir que hay una relación directa entre menopausia prematura quirúrgica y enfermedad cardiovascular6.

El balance entre costo y beneficio de la ooforectomía profiláctica es discutible por los hallazgos de que la histerectomía sola con conservación de ovarios es suficiente para reducir el riesgo de cáncer de ovario en un 40%, sin los efectos indeseables de la ooforectomía21-22.

En tanto la importancia de la terapia hormonal profiláctica en pacientes con menopausia prematura se puede apreciar en el estudio de Løkkegaard E, en una investigación prospectiva de cohortes en enfermeras danesas mayores de 44 años de edad, entre 1993 y 1998. Se seleccionaron 10.533 mujeres posmenopáusicas, con edad de la menopausia definida, que no tuvieranenfermedad isquémica del corazón, derrame cerebral o cáncer. El informe fue obtenido por correo. Un total de 380 mujeres con menopausia prematura se compararon con 8.186 mujeres con menopausia después de los 45 años.

La hipótesis de la investigación fue que pacientes con menopausia precoz tenían mayor riesgo para enfermedad isquémica del corazón y mayor aun en pacientes con ooforectomía prematura.

En cuanto al RR en pacientes con menopausia prematura sin historia de TH el riesgo de enfermedad isquémica del corazón fue de 2.2 (IC 95%, 1.0-4.9), pero se disminuía a 1.3 (IC 95%, 0.4-4.1) cuando utilizaban terapia hormonal; no obstante, este dato no es significativo debido al número escaso de pacientes. El riesgo fue aún mayor en pacientes con menopausia prematura ooforectomizadas y sin terapia hormonal: RR, 8.7 (IC 95%, 2.0-38.1). Cuando se evalúa el número de pacientes con menopausia prematura, ooforectomizadas, con presencia de enfermedad isquémica del corazón y sin terapia hormonal, corresponde a 16.2 (IC 95%, 6.7-38.90) por 1.000 personas/año y baja a 5.5 (IC 95%, 2.4- 12.2) cuando utilizan terapia hormonal.

En conclusión, en mujeres con menopausia prematura, ooforectomizadas y con inicio precoz de TH, el riesgo de ECV es menor; en tanto que para la menopausia prematura espontánea, sin TH, el riesgo es mayor con relación a mujeres con menopausia por encima de los 45 años. En este artículo llama la atención el alto riesgo de cardiopatía isquémica en mujeres con menopausia prematura por ooforectomía con relación a pacientes ooforectomizadas luego de los 45 años23.

En la investigación Health Study (HUNT-2 Noruega), realizada entre 1995 y 1997 en 263 mujeres con anexectomía antes de los 50 años (63 con útero intacto y 200 con anexo-histerectomía), controladas con 789 menopaúsicas mayores de 50 años (tres controles por cada caso), se evalúa la prevalencia de síndrome metabólico, según IDF. Este fue mayor en el grupo con anexectomía: 47% versus 36%; p = 0.001, y según la clasificación del NCEP ATP III fue de 35% versus 25%; p = 0.002, después de ajustar por variables de estilo de vida, salud global y vida reproductiva. La prevalencia del puntaje de Framingham > 0 fue de 22% en los casos frente a 15% en los controles, p = 0.005. En conclusión, la ooforectomía bilateral antes de los 50 años de edad se asocia significativamente al síndrome metabólico y a incremento en la clasificación de los factores de Framingham con relación al grupo control. Estas mujeres pueden tener en el futuro mayor riesgo de enfermedad hipertensiva y diabetes tipo II que la población general24.