Métodos de la atrofia vulvovaginal sintomática

NAMS investigó en la literatura sobre AVV «vaginitis atrófica» (así como la lubricación vaginal y la dispareunia en las mujeres posmenopáusicas). Un Panel de nueve personas compuesto por expertos clínicos e investigadores en el campo de la salud vulvovaginal revisó la literatura para evaluar la nueva evidencia sobre estrógenos locales, así como sobre otras opciones de tratamiento disponibles o en desarrollo para AVV sintomática. Si las evidencias eran contradictorias o insuficientes para llegar a una conclusión, se estableció opinión concesuada. Una vez que el Panel concluyó su proyecto, se presentó la Declaración de Posición a la Junta de Síndicos de NAMS para una revisión adicional, comentarios y modificaciones. La Junta estuvo integrada por clínicos e investigadores de múltiples especialidades y disciplinas. La Junta aprobó la Posición de Declaración de ediciones, y el Panel la revisó por última vez.

Anatomía y fisiología de la atrofia vulvovaginal

Las tres cuartas partes superiores de la vagina se derivan embrionariamente del mesodermo y el cuarto inferior distal se deriva del endodermo, que también forma el seno urogenital. La vagina se compone de un epitelio escamoso estratificado interior, una capa muscular media y una capa fibrosa externa. En la presencia de estrógeno-endógenos después de la pubertad y antes de la menopausia, el revestimiento de la vagina se caracteriza por una superficie engrosada, rugosa, que es bien vascularizada y lubricada en la mayoría de las mujeres. La vulva también se deriva del seno urogenital, pero el epitelio de los labios mayores es de origen ectodérmico.

El estrógeno es un regulador dominante de la fisiología vaginal. El receptor de estrógeno á está presente en los tejidos vaginales de mujeres premenopáusicas y mujeres posmenopáusicas, mientras que el receptor estrogen â parece no tener ninguna o tener baja expresión en el tejido vaginal de mujeres posmenopáusicas. La terapia con estrógeno no parece afectar a la presencia de receptores de estrógeno â.8,9 La densidad del receptor de estrógeno es más alta en la vagina, con disminución de la densidad a través de la piel de los genitales externos. La densidad de los receptores de andrógenos es a la inversa. Hay niveles bajos en la vagina y más altos niveles en los genitales externos. El receptor de progesterona solo se encuentra en la vagina y el epitelio de transición de la unión vulvovaginal.10

Los receptores de estrógeno también se han encontrado en las neuronas sensoriales autónomas de la vagina y la vulva. La terapia con estrógenos se ha informado que disminuye la densidad de las neuronas nociceptores sensoriales en la vagina. Esta función puede servir para disminuir la molestias asociadas con AVV.11 El término atrofia vulvovaginal se refiere específicamente a los cambios en las superficies vaginales y vulvares que en el examen son delgadas, pálidas y secas. La vagina se puede reducir y acortar, y el introito se puede constreñir, especialmente en ausencia de actividad sexual con penetración. El revestimiento vaginal puede presentar petequias y se vuelve más delgado (a menudo solo unas pocas capas de células de espesor), menos elástico y progresivamente más suave, y los pliegues rugosos disminuyen. El flujo de sangre disminuye dentro de la vagina. A pesar de que las glándulas sebáceas permanecen prominentes, sus secreciones disminuyen, y la lubricación durante la estimulación sexual se reduce y se demora.12 El término vaginitis atrófica se utiliza comúnmente cuando también se observa inflamación.

La fisiología del epitelio vaginal no está completamente entendida. Con base en un modelo de cultivo celular que utiliza células epiteliales vaginocervicales, el envejecimiento y la disminución de los niveles de estrógeno resultaron ser factores independientes de la disminución de permeabilidad paracelular vaginal y cervical, un cambio potencialmente relacionado con resequedad vaginal.13

Con atrofia vaginal, la microscopía montada en húmedo muestra más de un glóbulo blanco por célula epitelial, células epiteliales vaginales inmaduras con núcleos relativamente grandes (células parabasales), y reducción o ausencia de lactobacilos. La citología muestra cambios en los tipos de células epiteliales vaginales. En mujeres premenopáusicas, predominan las células superficiales e intermedias, y se observan pocas células parabasales. Después de la menopausia, las células parabasales y, en ocasiones, las células intermedias, aumentan, y las células superficiales disminuyen o están ausentes.12

Los cambios hormonales durante todo el ciclo a través de la vida influyen en el microbioma vaginal desde el nacimiento hasta la posmenopausia.14 Durante los años reproductivos, la producción de ácido láctico y peróxido de hidrógeno a través de la acción de los lactobacilos ayuda a mantener una fuerte barrera epitelial con un pH en el rango de 3.8 a 4.5.15 Los lactobacilos juegan un papel clave en la prevención de una serie de condiciones urogenitales tales como la vaginosis bacteriana (VB), infecciones por hongos, infecciones de transmisión sexual, infecciones del tracto urinario (ITU)16-23 e infección de VIH.24,25 La mayor proporción de lactobacilos en la vagina se correlaciona inversamente con la sequedad en las mujeres posmenopáusicas.

Durante la perimenopausia, la mayoría de las mujeres siguen siendo asintomáticas, incluso cuando el pH vaginal se vuelve más básico. Las mujeres saludables tienen las comunidades de bacterias que producen diferentes compuestos bacteriostáticos y bactericidas que reducen el sobrecrecimiento patógeno a través de exclusión competitiva.26-28 Sin embargo, el continuo descenso de los estrógenos durante la perimenopausia resulta en una disminución continuada de las bacterias productoras de ácido y un cambio en la flora residente.

La aplicación de métodos moleculares de cultivos independientes basados en la clonación y secuenciación de los genes 16S rRNA en el Proyecto del Microbioma humano ha revelado diferencias significativas en la microbiota vaginal entre las mujeres reproductivas y posmenopáusicas. Estas técnicas han caracterizado especies bacterianas no identificadas previamente por métodos de cultivos tradicionales.17,24,29

La vagina después de la menopausia tiene un menor número de especies con menos transición hacia y desde organismos similares a VB (2% del tiempo) que en las mujeres premenopáusicas (17% transición).24,30 Esta estabilidad parece ser protectora, pues el aumento de la diversidad de bacterias en la vagina después de la menopausia se correlaciona con un aumento de los síntomas de sequedad vaginal. Se creía generalmente que los lactobacilos están ausentes en la vagina de la menopausia, pero los estudios de microbioma han encontrado que Lactobacillus Iners y crispatus L son las especies bacterianas más comunes en mujeres menopáusicas asintomáticas.24 Una mayor proporción de lactobacilos se correlaciona inversamente con sequedad en las mujeres posmenopáusicas. Una de las especies de bacterias productoras de ácido láctico previamente clasificado como una especie de Lactobacillus se identifica ahora como Atopobium vaginae (A vaginae). En la mujer premenopáusica, parece estar asociado con síntomas de VB. Esta especie en realidad puede representar flora posmenopáusica «normal» en pacientes con especies de lactobacillus reducidos o ausentes. Desafortunadamente, las pruebas de diagnóstico más recientes para VB suelen utilizar A. vaginae como uno de los marcadores de la enfermedad vaginal. Esto puede conducir a un  tratamiento antibiótico innecesario en las mujeres posmenopáusicas y la potencial perturbación de su muy frágil microbioma.24