Diabetes tipo 2 y Menopausia, Discusión

La Federación Internacional de Diabetes (IDF) informó que 366 millones de personas tenían diabetes en el 2011, y que para el año 2030 esta cifra habrá aumentado a 552 millones. El número de personas con diabetes tipo 2 está aumentando en todos los países. La mayoría de las personas con diabetes tienen entre 40 y 59 años de edad. En el 2011, el 4.4% de la población mundial adulta tenía diabetes. La prevalencia global estimada fue del 8.3% en 201121. La tasa de prevalencia de 3.1% para la región occidental Pacífico es significativamente inferior al 7.9% en el Área de Norteamérica y el 7,8% en la región europea. En América Latina, la IDF estima una prevalencia del 5.5%. El porcentaje encontrado en este estudio fue 6.7%, lo que está de acuerdo con las estimaciones de la IDF, a pesar de que estas fueron hechas hace una década.

La IDF calcula que, para el año 2025, la prevalencia de la diabetes en el mundo llegará a 6.3%. Por la misma fecha, más de un 7% de la población adulta de América Latina tendrá diabetes.

Al comparar las características epidemiológicas de mujeres diabéticas con las de las mujeres normales, este estudio encontró un número de diferencias relacionadas con la edad, el peso, la menopausia, etc.; pero, cuando se realizó una regresión logística, la asociación continuó solo con unas pocas variables. La hipertensión en la regresión logística es el principal factor de riesgo para DM-2 y cuadruplica el riesgo en este grupo de mujeres de América Latina.

Progetto Menopausia de Italia, un estudio de más de 40 000 mujeres con síntomas climatéricos, coloca la hipertensión arterial entre los principales factores de riesgo de la diabetes con un OR de 3.03 (IC 95% 2.62-3.31)22. Otro estudio, el representativo de todo México, investigó 45 000 individuos de ambos sexos, mayores de 20 años de edad, y también encontraron que la hipertensión es un significativo factor de riesgo para la diabetes en ambos sexos, pero especialmente para las mujeres23.

No es que la hipertensión también sea prevalente en mujeres diabéticas, considerando que hay una sustancial superposición entre diabetes e hipertensión en la etiología y los mecanismos de la enfermedad. Se piensa que la obesidad, la inflamación, el estrés oxidativo y la resistencia a la insulina tienen una vía común24.

Nuestro estudio también encontró que el envejecimiento es otro factor que aumenta el riesgo de diabetes en las mujeres. Al comparar las mujeres de 40 a 44 años de edad con las mujeres de 55 a 59 años, el riesgo de este último se triplica. Esta progresión de riesgo es similar a los hallazgos del estudio italiano sobre la diabetes durante el climaterio, que indica que, si tenemos en cuenta mujeres menores de 50 años de edad como la base del riesgo, los OR de diabetes aumentan de 1.31 en mujeres de 50 a 52 años de edad y 1.66 en mujeres de 53 a 56 años de edad y de 2.84 en mujeres mayores 56 años de años de edad. En la asociación de la diabetes con la edad, el aumento de la acumulación de grasa abdominal que se produce con la edad juega un papel muy importante.

Por otra parte, la disminución en el tamaño y la fuerza de los músculos, los tejidos que son importantes para el metabolismo de la glucosa, lleva a la reducción de la actividad física en las personas mayores. Estos cambios finalmente conducen a un aumento de la resistencia a la insulina26. Para esto, es necesario añadir que varias anormalidades en los islotes de células beta y la secreción de la insulina también se han señalado en las personas de edad avanzada (es decir, aumentó la deposición de amiloide y disminuyó la secreción de amilina, se deteriora la pulsatilidad de la secreción de insulina, disminuye la sensibilidad a la insulina de las células beta pancreáticas a las hormonas insulinotrópicos intestinales y disminuye la respuesta de la insulina a los estímulos no-glucosa, tales como arginina)25.

Por lo tanto, hay una interacción entre el aumento de resistencia a la insulina y disminución de la secreción de insulina, que en gran medida explica el metabolismo anormal de la glucosa que se ve en las personas de edad avanzada.

Los factores de IMC = 25 kg/m2 y el perímetro abdominal mayor o igual a 88 cm también se encontraron como factores de riesgo para la diabetes en estas mujeres.

Nuestros resultados están de acuerdo con la mayoría de los estudios que evalúan algunos de estos parámetros como factores de riesgo para la diabetes. Por ejemplo, un estudio25 en las mujeres indica un aumento del riesgo de diabetes de 4.49 cuando ellas tenían un IMC de 26 kg /m2 cuando se comparan con las mujeres con IMC de 24 kg/m2. La relación entre tener sobrepeso y la diabetes es un concepto ampliamente conocido y aceptado, pero esta relación parece cambiar en algunos grupos étnicos. Por ejemplo, el riesgo de diabetes aumenta en las poblaciones asiáticas con un IMC inferior al de poblaciones occidentales27.

En cuanto a la influencia de la menopausia sobre el riesgo de la diabetes, nuestro estudio mostró en el análisis univariado que mujeres posmenopáusicas naturales o quirúrgicas eran más propensas a tener diabetes y este riesgo persiste al ajustar solo para edad. Este resultado es consistente con el estudio italiano acerca de la menopausia y la diabetes, que muestra que las mujeres con menopausia natural tienen un riesgo mayor de diabetes en todos los estratos de edad25.

Sin embargo, cuando en nuestro modelo de regresión logística incluimos variables diferentes a la edad, la posmenopausia natural o quirúrgica desapareció como factor de riesgo para la diabetes. Del mismo modo, un estudio americano no mostró ninguna asociación entre la menopausia natural y el riesgo para la diabetes28. Un estudio reciente que analizó este tema llegó a la conclusión de que el riesgo de diabetes parece estar más fuertemente relacionado con los factores asociados con el envejecimiento cronológico y las hormonas sexuales, en lugar de los cambios en la condición de la menopausia en sí7. Diferentes estudios han demostrado que la TH posmenopáusica reduce el riesgo de diabetes mellitus25,29-31. Sin embargo, nuestro estudio demostró que la TH aumenta el riesgo de diabetes.

No obstante, esta población es étnicamente diferente de las estudiadas en publicaciones anteriores y puede tener variantes genéticas de los receptores de estrógeno que podrían determinar un riesgo diferente al de poblaciones anglo, entre las que la mayoría de los estudios se han llevado a cabo. De hecho, los polimorfismos de receptores estrógenos han descrito en mujeres diabéticas que, cuando están presentes, se asocian con niveles bajos de adiponectina32, una condición que implica un mayor riesgo de la diabetes33.

Una segunda posible explicación podría ser que las mujeres de nuestro estudio, a diferencia de los estudios anteriores, se evaluaron varios años después de la publicación del estudio de la Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI) que introdujo cambios en la prescripción de TH al incluir el uso de dosis más bajas de estrógeno. Es muy interesante que mujeres en nuestro estudio, que utilizaron anticonceptivos hormonales orales (que tienen más potentes efectos metabólicos que la terapia hormonal con estrógeno), tuvieron un riesgo menor de diabetes, lo mismo que el de las mujeres pre-WHI. Los esteroides hormonales sintéticos que están presentes en los anticonceptivos orales están relacionados con el riesgo de deterioro de la tolerancia a la glucosa porque inducen resistencia a la insulina.

Los factores asociados con un menor riesgo de DM-2 en nuestro estudio, al lado de los anticonceptivos orales, incluyen vivir en las ciudades altas o en lugares con climas cálidos. La Organización Panamericana de la Salud, de acuerdo con nuestra observación, ha indicado que la prevalencia de DM-2 en poblaciones situadas a 3000 metros sobre el nivel del mar es casi la mitad de lo que se encontró en el entorno socioeconómico y étnico de poblaciones que viven en ciudades con niveles más bajos34. La mayor captación de glucosa por el tejido muscular, causada por la hipoxia crónica, podría ser una de las causas de este menor riesgo de diabetes35. Por el contrario, nuestro estudio encontró que vivir en ciudades con climas cálidos es un factor de protector independiente. Sin embargo, no hemos sido capaces de encontrar en la literatura la relación entre la temperatura y el riesgo de diabetes.

Otro factor de protección es el consumo de alcohol. Alto consumo de alcohol aumenta el riesgo de anormalidad de la glucosa en los hombres. En las mujeres, las asociaciones son más complejas, con una disminución del riesgo con consumo baja o medio y un aumento del riesgo con consumo elevado de alcohol36. Este estudio demostró que la edad en mujeres menopáusicas diabéticas fue menor que en las mujeres no diabéticas (48.5 vs. 50.1 años de edad).

El Estudio de Salud de las Mujeres a través de la Nación (SWAN), en una muestra multiétnica en los EE. UU., mostró la misma tendencia, pero con una mayor diferencia: 2.8 años menos de la edad de la menopausia en las mujeres diabéticas37. Sin embargo, ese estudio incluyó mujeres con diabetes tipo I; un grupo donde la menopausia se había producido seis años antes que en el de las mujeres del grupo de control38. En contraste, nuestro estudio solo incluyó a mujeres con diabetes tipo II, que podría explicar la diferencia que existe con los resultados del SWAN. Del mismo modo, este último estudio incluye principalmente mujeres de razas caucásica y afroamericana (95%), mientras que nuestro estudio sólo incluye mujeres hispanas.

Por el contrario, cuando se realiza un análisis de estratificación, observamos que el riesgo de las mujeres de convertirse en menopáusicas versus las mujeres no diabéticas fue casi el triple en mujeres de 40 a 44 años de edad, pero para las mujeres mayores en este rango la diferencia desapareció. Esta observación puede llevar a considerar que hay un subgrupo de mujeres diabéticas en quienes los trastornos metabólicos de la enfermedad van a acelerar el envejecimiento reproductivo, y por lo tanto van a experimentar una menopausia temprana.

Alternativamente, otros grupos de mujeres diabéticas podrían no seguir esta tendencia hacia una menopausia más temprana, lo cual explicaría nuestras observaciones de que las mujeres diabéticas de 45 años de edad tienen el mismo riesgo de experimentar la menopausia que las mujeres no diabéticas. Este estudio tiene las limitaciones de los estudios transversales llevados a cabo con escalas que pueden conducir a resultados subjetivos. La fortaleza de este estudio es la participación de una amplia población de mujeres de diferentes países de América Latina. Como punto final, en relación con el efecto de la diabetes sobre los síntomas climatéricos en el análisis univariante, encontramos deterioro de la calidad de vida debido a esta sintomatología en mujeres diabéticas. Un análisis conjunto de la población con DM-2 en Alemania, estratificado por edad y utilizando un instrumento de la vida no específico para climaterio (36-item Short Form Health Survey), también indica que la DM-2 deteriora significativamente la calidad de vida de las mujeres, especialmente en lo que se refiere a la salud mental39. Sin embargo, en nuestro estudio, utilizando un cuestionario específico para evaluar la calidad de vida en el climaterio (MRS) y después de ajustar por factores de confusión relacionados, encontramos que el deterioro de la calidad de vida asociado con la diabetes, que se muestra en el análisis univariado, podría desaparecer.

Conclusión 

Este estudio indica que la prevalencia reportada (6,7%) de la diabetes tipo II está de acuerdo con el valor proyectado para América Latina durante esta década. La obesidad, la edad, la hipertensión arterial y el uso de fármacos psicotrópicos se asocian con un mayor riesgo de diabetes. No obstante, la menopausia no aumenta este riesgo. Por el contrario, la diabetes triplica el riesgo de la menopausia en mujeres de 45 años de edad. Y aunque las mujeres diabéticas tienen un mayor riesgo de experimentar síntomas climatéricos y deterioro de su calidad de vida, este mayor riesgo desaparece si se ajusta por variables como la edad, la obesidad y la hipertensión, entre otros.

Grupo Colaborativo de la Red Latinoamericana para Investigación del Climaterio en América Latina (REDLINC): A. Monterrosa-Castro, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia; J. E. Blümel, Universidad de Chile, Santiago, Chile; K. Portela-Buelvas, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia; E. Mezones- Holguín, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú; G. Barón, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia; A. Bencosme, Hospital Metropolitano, Santiago, República Dominicana; Z. Benítez, Hospital Central, IPS, Asunción, Paraguay; L. M. Bravo, Universidad de Guadalajara, México; A. Calle, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador; P. Chedraui, Universidad Católica, Guayaquil, Ecuador; D. Flores, Universidad Diego Portales, Santiago, Chile; M. T. Espinoza, Caja de Salud de la Banca Privada, Cochabamba, Bolivia; G. Gómez, Universidad del Valle, Cali, Colombia; J. A. Hernández- Bueno, Atención Médica Integral para la Mujer, México, México; F. Laribezcoa, Universidad Nacional de Piura, Piura, Perú; S. Lima, Hospital Militar, Montevideo, Uruguay; Mabel Martino, Universidad Nacional de Rosario, Argentina; D. Mostajo, Unidad de Diagnóstico Médico, Santa Cruz, Bolivia; E. Ojeda, Universidad Andina del Cusco, Cusco, Perú; W. Onatra, Universidad Ciencias Aplicadas y Ambientales, Colombia; H. Sánchez, Hospital de SOLCA, Machala, Ecuador; D. Navarro, Instituto Nacional de Endocrinología, La Habana, Cuba; K. Tserotas, Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá, Panamá; M. S. Vallejo, Universidad de Chile, Santiago, Chile; S. Witis, Hospital de Clínicas San Martin, Buenos Aires, Argentina; M. C. Zúñiga, Obra Social de Empleados Públicos, Mendoza, Argentina.

Conflicto de intereses. Los autores no reportan conflictos de intereses. Solo los autores son responsables por el contenido y el escrito de este artículo.

Referencias

1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-53.
2. Wedisinghe L, Perera M. Diabetes and menopause. Maturitas 2009; 63: 200-3.
3. Liao S, Li J, Wei W, et al. Association between diabetes mellitus and breast cancer risk: a meta-analysis of the literature. Asian Pac J Cancer Prev 2011; 12: 1061-5.
4. Roglic G. Diabetes in women: the global perspective. Int J Gynaecol Obstet 2009; 104(Suppl 1): S11-13.
5. Meyer MR, Clegg DJ, Prossnitz ER, Barton M. Obesity, insulin resistance and diabetes: sex differences and role of oestrogen receptors. Acta Physiol (Oxf) 2011; 203: 259-69.
6. Szmuilowicz ED, Stuenkel CA, Seely EW. Influence of menopause on diabetes and diabetes risk. Nat Rev Endocrinol 2009; 5: 553-8.
7. Kim C. Does menopause increase diabetes risk? Strategies for diabetes prevention in midlife women. Women’s Health (Lond Engl) 2012; 8: 155-67.
8. Khoo CL, Perera M. Diabetes and the menopause. J Br Menopause Soc 2005; 11: 6-11.
9. Progetto Menopausa Italia Study Group. General and medical factors associated with hormone replacement therapy among women attending menopause clinics in Italy. Menopause 2001; 8: 290-5.
10. National Center for Health Statistics. Healthy people 2010. Final review. http://www.cdc.gov/nchs/data/hpdata2010/hp2010_final_review.pdf. Accessed: 14/04/2013.
11. World Medical Association. Declaration of Helsinki. J AMA 1997; 277: 925-6.
12. CEPAL-ECLAC. Statistical Yearbook for Latin America and the Caribbean 2010. Santiago, Chile: United Nations Publication, 2011.
13. Organización Panamericana de la Salud. Guías ALAD de Diagnóstico, Control y Tratamiento de Diabetes Mellitus Tipo II. Washington, DC: OPS, 2008: 9.
14. CEPAL. Panorama Social de América Latina. 2012. http://www.eclac.org/publicaciones/xml/5/48455/PanoramaSocial2012DocIRev.pdf. Accessed: 14/04/2013.
15. Soules MR, Sherman S, Parrott E, e t al. Executive Summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Climacteric 2001; 4: 267-72.
16. Heinemman K, Ruebig A, Potthof P. The menopause rating scale (MRS): A methodological review. Qual Life Res 2004; 2: 45.
17. Aedo S, Porcile A, Irribarra C. Calidad de vida relacionada con el climaterio en una población chilena de mujeres saludables. Rev Chil Obstet Ginecol 2006; 71: 402-9.
18. Chedraui P, Aguirre W, Hidalgo L, Fayad L. Assessing menopausal symptoms among healthy middle aged women with the Menopause Rating Scale. Maturitas 2007; 57: 271-8.
19. Gildberg D, B ridges K, Duncan-Jones P, Grayson D. Detecting anxiety and depression in general medical settings. BMJ 1988; 297: 897-9.
20. Montón C, Pérez Echeverría Mi, Campos R, et al. Escalas de ansiedad y depresión de Goldberg: Una guía de entrevista eficaz para la detección del malestar psíquico. Atención Primaria 1993; 12: 345-9.
21. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 5th edn. Brussels, 2012. http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/the-globalburden. Accessed: 14/04/2013.
22. Gruppo di studio Progetto Menopausa Italia. Risk factors for type II diabetes in women attending menopause clinics in Italy: a crosssectional study. Climacteric 2005; 8: 287-93.
23. Olaiz-Fernández G, Rojas R, Aguilar-Salinas CA, Rauda J, Villalpando S. Diabetes mellitus in mexican adults: results from the 2000 National Health Survey. Salud Pública Méx 2007; 49(Suppl 3): s331-7.
24. Cheung B M, Li C. Diabetes and hypertension: is there a common metabolic pathway? Curr Atheroscler Rep 2012; 14: 160-6.
25. Scheen A J. Diabetes mellitus in the elderly: insulin resistance and/or impaired insulin secretion? Diabetes Metab 2005; 31(Spec No 2): 5S27-34.
26. Kesavadev J D, Short KR, Nair KS. Diabetes in old age: an emerging epidemic. J Assoc Physicians India 2003; 5: 1083-94.
27. Seidell JC. Obesity, insulin resistance and diabetes –a worldwide epidemic. Br J Nutr 2000; 83(Suppl 1): S5-8.
28. Kim C, Edelstein SL, Crandall JP, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Menopause and risk of diabetes in the Diabetes Prevention Program. Menopause 2011; 18: 857-68.
29. Manson JE, Rimm EB, Colditz GA, et al. A prospective study of postmenopausal estrogen therapy and subsequent incidence of noninsulin- dependent diabetes mellitus. Ann Epidemiol 1992; 2: 665-73.
30. de Lauzon-Guillain B, Fournier A, Fabre A, et al. Menopausal hormone therapy and newonset diabetes in the French Etude Epidemiologique de Femmes de la Mutuelle Générale de l’Education Nationale (E3N) cohort. Diabetologia 2009; 52: 2092-100.
31. Pentti K, Tuppurainen MT, Honkanen R, et al. Hormone therapy protects from diabetes: the Kuopio Osteoporosis Risk Factor and Prevention Study. Eur J Endocrinol 2009; 160: 979-83.
32. Yoshihara R, Utsunomiya K, Gojo A, et al. Association of polymorphism of estrogen receptor-alpha gene with circulating levels of adiponectin in postmenopausal women with type II diabetes. J Atheroscler Thromb 2009; 16: 250-5.
33. Li S, Shin HJ, Ding EL, van Dam RM. Adiponectin levels and risk of type II diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 302: 179-88.
34. Organización Panamericana de la Salud. Guías ALAD de Diagnóstico, Control y Tratamiento de Diabetes Mellitus Tipo II. Washington, DC: OPS, 2008.
35. Gamboa JL, Garcia-Cazarin ML, Andrade FH. Chronic hypoxia increases insulinstimulated glucose uptake in mouse soleus muscle. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2011; 300: R85-91.
36. Cullmann M, Hilding A, Östenson C G. Alcohol consumption and risk of pre-diabetes and type II diabetes development in a Swedish population. Diabet Med 2012; 29: 441-52.
37. Khalil N, Sutton-Tyrrell K, Strotmeyer ES, et al. Menopausal bone changes and incident fractures in diabetic women: a cohort study. Osteoporos Int 2011; 22: 1367-76.
38. Dorman JS, Steenkiste AR, Foley TP, et al.; Familial Autoimmune and Diabetes (FAD) Study. Menopause in type I diabetic women: is it premature? Diabetes 2001; 50: 1857-62.
39. Schunk M, Reitmeir P, Schipf S, et al. Healthrelated quality of life in subjects with and without type II diabetes: pooled analysis of five population-based surveys in Germany. Diabet Med 2012; 29: 646-53.