Consenso, «El renacer de la TH y la importancia en la sintomatología vasomotora» (Parte II) 

Consenso Rionegro sobre Terapia Hormonal (TH) 2011

Asociación Colombiana de Menopausia International Menopause Society (IMS) 

Introducción

La calidad de vida de las mujeres usualmente se afecta tras la menopausia debido a la aparición de síntomas asociados a la misma. El tratamiento hormonal ha demostrado no solo mejorar la sintomatología sino también la calidad de vida de las mujeres menopáusicas.

Como parte de sus actividades académicas y objetivos, la Asociación Colombiana de Menopausia reunió en Rionegro (Antioquia) a un grupo de especialistas en diversos campos de la medicina de la menopausia para debatir y desarrollar el Consenso Colombiano sobre Terapia de Reemplazo Hormonal (TH) con el propósito de estudiar, debatir, actualizar y generar una posición acerca del papel que hoy juega la terapia hormonal en la sintomatología climatérica y el efecto sobre la deficiencia estrogénica en la menopausia, contando con una herramienta valiosa que es el cuidado primario de la mujer.

Partiendo de los pronunciamientos de la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS) y la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) y basados en los análisis de los resultados de estudios observacionales y aleatorizados, hemos obtenido las conclusiones para este consenso.

Conscientes de los beneficios de la terapia de reemplazo hormonal, este consenso se publica bajo una atmósfera mucha más racional y basado en experiencias expresadas en estudios aleatorizados y controlados que han sido revisados y corregidos para sesgos que hicieron, de manera equivocada, casi proscribir la TH.

La “retoma de la terapia hormonal” es llamada la reunión para la elaboración de este consenso lo que para muchos en el mundo ha sido llamado “el péndulo osciló”, regresando desde una atmósfera negativa luego del debatido estudio WHI, que al final nos ayudó a dilucidar dos aspectos importantes al momento de indicar la TH teniendo en cuenta:

• Edad de inicio.
• Perfil de seguridad de esta en mujeres menores de 60 años.

Este consenso tiene en cuenta los principios de la TH en los períodos peri y posmenopáusicos.

El término TH será usado para diversas terapias, incluyendo estrógenos, progestágenos, terapias combinadas, andrógenos y tibolona.

Es muy importante dejar claro, que mantener la salud de las mujeres peri y posmenopáusicas, debe ser parte de una estrategia global que incluya recomendaciones de estilo de vida, enfatizando una alimentación adecuada, un plan de ejercicio físico y evitar el cigarrillo y el consumo de alcohol.

Es un principio fundamental, al momento de prescribir TH, que esta sea individualizada y ajustada teniendo en cuenta los síntomas y la necesidad de prevención, haciendo énfasis en la historia personal y familiar, y las preferencias y expectativas de la mujer.

7.6. Miomatosis uterina 

El antecedente de miomatosis, en general, no es una contraindicación para la TH, y depende del tamaño de los miomas y su localización. Las dosis convencionales bajas no influyen en el crecimiento de los miomas. El uso de TH durante más de cinco años se asocia a un riesgo 1.7 veces mayor, especialmente en miomas de localización posterior o cerca del cérvix1. En casos de hemorragia o sangrado anormal por un mioma submucoso se requiere investigación y/o intervención quirúrgica. Nivel de evidencia 2b. 

El componente celular del tejido muscular del útero tiene la propiedad de convertir la androstenediona en estrona por acción de las aromatasas y posteriormente en estradiol por vía de la 17β-dehidrogenasa tipo 1. Fisiológicamente al llegar la menopausia existe una disminución en las concentraciones de estrógenos y por lo tanto una detención del crecimiento celular de los miomas2. En estas condiciones se están utilizando los inhibidores de las aromatasas2. Recomendación C. 

7.7. Enfermedad venosa y autoinmunidad 

La enfermedad vascular venosa al igual que la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo son factores de riesgo asociados a trombosis venosa. Los esteroides sexuales en algunas poblaciones se asocian con incremento en el riesgo de trombosis venosa. Los estudios clínicos aleatorizados realizados sobre marcadores subrogados de riesgo trombótico, así como estudios observacionales que evalúan desenlace clínico de trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar, han demostrado diferencias entre las vías de administración de estrógenos.

Los estrógenos transdérmicos, debido a la ausencia de metabolismo de primer paso hepático, no incrementan los factores de coagulación como tampoco modifican las concentraciones de las proteínas C y S. Nivel de evidencia IIb. Recomendación B. 

Datos de estudios observacionales han evidenciado que los estrógenos transdérmicos, así como los progestágenos derivados de los pregnanos y la progesterona natural micronizada, no se asocian con incremento en el riesgo de trombosis venosa. Nivel de evidencia II-b. Recomendación B. 

Las enfermedades de origen autoinmune en algunas circunstancias pueden contraindicar el uso de la terapia hormonal. Específicamente cuando se tiene un riesgo documentado de trombosis, bien sea por algún antecedente clínico o por la presencia de marcadores de riesgo trombótico como niveles bajos de antitrombina III, proteínas C-S y anticoagulante lúpico positivo. Nivel de evidencia II-b. Recomendación B. 

7.8. Sistema urogenital 

La complejidad de la respuesta sexual femenina descrita en el HSDD (por sus siglas en inglés Hipoactive Sexual Desire Disorder) incluye factores físicos, fisiológicos y hormonales sumados a una alta prevalencia. Pero a pesar de ser tan común, la controversia sobre el diagnóstico y el tratamiento continúa. De acuerdo con la Asociación Médica Americana (AMA), casi el 40% de las mujeres podrían estar afectadas;  las principales quejas son: disminución del deseo sexual, dificultad para alcanzar el orgasmo, lubricación insuficiente y coito doloroso1. La terapia hormonal es el tratamiento más efectivo para el alivio de los síntomas vaginales moderados y severos (resequedad, dispareunia y vaginitis atrófica); muchos productos sistémicos y locales tienen aprobación de las agencias regulatorias para su manejo, incluyendo las bajas dosis de estrógenos y las administraciones menos frecuentes que ofrecen resultados satisfactorios. Sin embargo, las dosis ultra bajas son inadecuadas para la mejoría de dichos síntomas2.

Los profesionales de la salud deben ayudar a sus pacientes a romper el silencio con respecto a los síntomas urinarios y vaginales. Cuando la terapia es usada para la atrofia vaginal, el tratamiento de elección son los estrógenos locales. Respecto a la función sexual, los estrógenos locales alivian el dolor pero no son el único tratamiento para el manejo de la disminución de la libido puesto que también mejoran la incontinencia urinaria cuando está asociada con atrofia: reducen el riesgo de infección urinaria recurrente por efecto proliferativo sobre el epitelio, restableciendo la acidez vaginal y mejorando la lubricación3.

Existe evidencia científica de que la testosterona transdérmica mejora el deseo sexual, la excitación y el orgasmo, pero no hay evidencia que soporte el uso de DHEA para tal función (Nivel A). 

La tibolona mejora el deseo sexual, la resequedad vaginal, la excitación y el orgasmo mejor que la terapia con estrógenos y progestágenos. Recomendación B4.

Los lubricantes locales alivian los síntomas momentáneamente pero no previenen las consecuencias de la disminución de los estrógenos, los cuales, utilizados a nivel local o sistémico junto los andrógenos, pueden ayudar en algunas situaciones. Sin embargo, es necesario desarrollar estrategias para cubrir otras causas de síntomas urogenitales y disfunción sexual, proporcionando educación continuada a médicos y pacientes5.

7.9. Índice de masa corporal en el climaterio 

Los cambios endocrinológicos que ocurren durante el climaterio determinan profundas alteraciones en el metabolismo, disminución aproximada del 30% en el gasto energético y disminución en la composición corporal, favoreciendo la aparición de enfermedades cardiovasculares o diabetes tipo II.

La menopausia se asocia a un incremento del peso total y los niveles de grasa corporal; disminuye la masa magra (músculo esquelético y hueso) y aumenta la masa grasa, observándose una significativa acumulación de grasa abdominal o central relacionada con el cese en la secreción de estrógenos y convirtiéndose en factor asociado con el síndrome metabólico. Durante la etapa del climaterio las mujeres pueden experimentar un aumento aproximado de 2,1 kilogramos por año y aumento en el índice de masa corporal de alrededor del 4% entre los 50 y 59 años de edad. Nivel de evidencia 2a. 

No es claro aún por qué algunas mujeres en la etapa de la menopausia son especialmente susceptibles a aumentar drásticamente su peso corporal. Se han dado múltiples explicaciones relacionadas con factores genéticos, socio-económico y relacionados con la historia menstrual y reproductiva, el comportamiento alimentario y la actividad física, sin estar aún clara la causa, ya que existen estudios que indican que los factores genéticos explican únicamente el 60% de la variación del acúmulo de grasa total y abdominal.

La alimentación se convierte en un factor fundamental para prevenir las complicaciones relacionadas con la menopausia. La recomendación será lograr un adecuado equilibrio entre el consumo y el gasto de energía. Se debe disminuir la ingesta de grasas animales y favorecer la de alimentos con fibra y productos lácteos. El ejercicio aeróbico (alternado ejercicios antigravedad y de resistencia), en prácticas de treinta minutos continuos, al menos tres veces a la semana, se torna en factor fundamental para mantener un buen estado de salud. Recomendación B.

Hasta el momento los estudios de investigación no han mostrado que exista diferencia en la ganancia de peso o en el índice de masa corporal entre mujeres que reciben terapia de reemplazo hormonal y las que no lo hacen.