Prevalencia y factores asociados a hipovitaminosis D, Material y métodos

Estudio observacional, descriptivo, transversal, con carácter exploratorio, analítico. La población que tuvo en cuenta este estudio fueron mujeres que acudieron a consulta por medicina especializada en el instituto endocrinológico EndoCare, de Bogotá, creado desde 2003 para la prestación de servicios de salud integrales de endocrinología y prevención del riesgo cardiovascular, con énfasis en investigación clínica, enfocados en la promoción de estilos de vida saludable, el cual maneja un volumen de 6000 consultas por año11.

Se consideró como muestra, aquellas mujeres que acudían a consulta de control de patologías endocrino metabólica o remitidas por sospecha de osteoporosis, a quienes se les solicitó  medición de niveles sanguíneos de 25 hidroxi-vitamina D. Los valores de los exámenes de laboratorio se tuvieron en cuenta con base en la fecha de la vitamina D y hasta tres meses antes de la toma de este; los demás valores no fueron tenidos en cuenta.

Resultados

Se incluyeron un total de 156 mujeres, todas ellas atendidas en el mismo instituto endocrinológico, a quienes se les habían solicitado mediciones únicas o múltiples de vitamina D, en la mayoría de los casos asociadas a mediciones de calcio, PTH, pirilinks, fosfatasa alcalina ósea específica, fósforo, realizadas bajo la misma técnica en el mismo laboratorio; igualmente la densitometría ósea fue realizada en la misma institución. En los casos que se realizaron varias mediciones a la misma paciente se consideró el primer resultado de vitamina D. El registro de diagnósticos y antecedentes consignados correspondió a los registrados en la consulta en que se solicitaron los laboratorios.

Se tomaron diferentes puntos de corte para revisar la prevalencia de déficit de vitamina D en esta muestra para comparar con estudios similares revisados, encontrando que para el punto de corte 15 ng/ml la prevalencia fue de 6.4%, para el corte en 20 ng/ml la prevalencia estuvo en 31.4%.

Se decidió analizar la muestra tomando como punto de corte 30 ng/ml de 25-hidroxi-vitamina D, dado que es el valor que se ha tomado como mínimo aceptable para la población latinoamericana, con el cual, en esta muestra, se encontró una prevalencia de hipovitaminosis D de 76.9%.

La edad media de las pacientes fue 59.4 años, con una desviación estándar de 11.82; el  34.6% pertenece a estrato 4, el 35.3% eran sedentarias. El 56.4% tenían diagnóstico de hipotiroidismo y el 87.8% son posmenopáusicas. El 49.4% tenían diagnóstico de osteopenia según OMS, basado en DMO y T-score.

La vitamina D no se comporta como una variable normal, por lo que se calcula el valor de la mediana que fue de 22.68 ng/ml con rango intercuartílico de 11.05. Como vemos, este valor se encuentra por debajo de lo que se ha considerado como mínimo de suficiencia de 25 hidroxi-vitamina D; la mediana de los niveles de paratohormona en esta población fue de 48.89 pg/ml ± 23.64; este valor de tendencia central se encuentra dentro de los límites normales establecidos para la medición de esta hormona que son de 15 a 65 pg/dl.

En la tabla 1 se comparan los grupos resultantes de establecer un punto de corte en la vitamina D en 30 ng/ml. Llama la atención la proporción de pacientes con escolaridad profesional en el grupo de hipovitaminosis que fue de 47.5% comparado con 18.9% en el grupo de suficiencia (p: 0.0026); en el grupo de hipovitaminosis el 32.5% de las pacientes se dedicaba al hogar, comparado con un 61.1% en el otro grupo (p: 0.0020).

Tabla 1. Variables de caracterización según niveles de vitamina D
RIQ: Rango intercuartílico. Me: Mediana.

Tabla 2. Resultados de densitometría ósea según niveles de vitamina D
RIQ: Rango intercuartílico. Me: Mediana

Ninguna de las pacientes del grupo de suficiencia de vitamina D presentó antecedente de patologías en piel ni antecedente familiar de fractura. En el grupo de hipovitaminosis D hubo una mayor proporción de pacientes que consumían calcio: 72.5% comparado con 55.6% (p: 0.054). No se observan diferencias relevantes al comparar los dos grupos con respecto a los resultados de los siguientes determinaciones: PTH (pg/mL), TSH (mIU/mL), Pirilinks (nmolDPD/nmolcreatinina), fósforo (mg/dL) y calcio iónico (mmol/L).

El 91.1% de las pacientes que se realizaron medición de niveles de vitamina D se realizaron también densitometría mineral ósea, entre estas pacientes se observó que el valor mediano de la T score de cuello femoral, útil para predecir el riesgo de fractura a diez años, fue de -1.5 ± 1.2, valor que corresponde, según la clasificación de OMS, a osteopenia. La probabilidad mediana de esta muestra de sufrir fractura de cadera en diez años fue de 0,6%.

Se exploró la correlación entre los niveles séricos de vitamina D y DMO radio 33, IMC, PTH, TSH, Frax mayor, Frax cadera, calcio iónico, Pirilinks, T cuello y DMO cuello, utilizando el coeficiente de correlación de Spearman, encontrando que existe una correlación muy débil con las variables T score cuello cuyo coeficiente de correlación fue -0.180 (p: 0.037) y DMO cuello con un coeficiente de 0.170 (p: 0.049). Ver tabla 3.

Se exploró la relación de la variable vitamina D categorizada de acuerdo con el punto de corte < 20, 20 – 30, >30 ng/ml con las variables categóricas: hipotiroidismo, alteraciones en piel, antecedentes familiares de cáncer y fractura, tabaquismo, etilismo, ingesta de suplementos de calcio, bifosfonatos, menopausia, actividad física, osteoporosis, clasificación de peso, a través de la construcción de tablas de contingencia, encontrando solo relación con la variable menopausia con una p de 0.0048; no se realizó regresión logística dado que solo una variable fue significativa (ver tabla 4). Posteriormente se exploró la vitamina D categorizada con el punto de corte <30 – = 30 ng/ml y las variables anteriormente mencionadas sin encontrar ninguna relación.

Correspondencias múltiples

Se realizó un análisis de correspondencias múltiples en el que se subclasificó la hipovitaminosis en dos grados: insuficiencia, que corresponde a niveles entre 20 y 29.9 ng/ml de 25 hidroxi-vitamina D, y deficiencia, que abarca los niveles por debajo de 20 ng/ml, con el fin de explorar cuáles de los factores incluidos en el estudio se relacionaban más con cada uno de estos escenarios.

Tabla 3. Correlación entre vitamina D
Coeficiente de correlación de Spearman

Tabla 4. Resultados tablas de contingencia y variables
relevantes de vitamina D punto de corte < 20, 20 – 30, >30 ng/ml

En cuanto a la caracterización de los niveles de suficiencia de vitamina D, se puede afirmar que la deficiencia está más relacionada con tener hipotiroidismo y osteopenia; las pacientes con insuficiencia se relacionan más con posmenopausia e ingesta de calcio. La suficiencia no se relaciona con ninguna de las características consideradas como factores de riesgo (gráfico 1).

Gráfico 1.Correspondencias múltiples

Discusión

Con el desarrollado de técnicas para evaluar los niveles de vitamina D en sangre, se ha despertado nuevamente el interés por las consecuencias de la carencia de vitamina D que había estado silenciosa desde el descubrimiento de esta hormona hace treinta años. En las diferentes investigaciones que involucran la vitamina D se le ha relacionado no solo con patologías como la osteoporosis y el raquitismo sino también con algunas enfermedades autoinmunes: cáncer, tuberculosis, enfermedad cardiovascular, dolor crónico, diabetes, esclerosis múltiple. Algunos mecanismos de acción de la vitamina D en el organismo no están bien definidos; es mucho lo que está por investigar aún3.

La prevalencia de deficiencia de vitamina D en nuestra muestra con un punto de corte = 30 ng/mL fue de 76.9%, comparado con el 43% reportado por el Dr. Riera en Venezuela12. El Estudio Multinacional de Lips del año 2006 reportó para México 67.1% y para Brasil 42.4% con el mismo punto de corte13. Estos países tienen una exposición al sol durante todo el año. Estos estudios se realizaron también en mujeres adultas con patologías endocrino-metabólicas o reumáticas debido a que la valoración cuantitativa de los niveles séricos de vitamina D implica un costo de aproximadamente US 75 por medición, por lo que la realización de un estudio poblacional necesita recursos económicos importantes. La prevalencia encontrada en el presente estudio puede estar explicada por las características geográficas de la ciudad de Bogotá, dado que su altitud limita la exposición solar en su población residente. En Colombia aún no hay resultados acerca de estudios de vitamina D para realizar comparaciones acerca de esta prevalencia encontrada. Observamos que existe una alta prevalencia en esta muestra, probablemente debido a que estas pacientes tienen patologías crónicas, entre las que mencionamos osteoporosis (38.3%), posmenopausia (86.7%) y otras; el 64% de estas pacientes viven en estratos 4, 5 y 6, por lo que la carencia de vitamina D en esta muestra no se explica fácilmente por problemas de seguridad alimentaria.

Se esperaba encontrar una relación inversa y fuerte entre los niveles de vitamina D y PTH, pero tal relación no se presentó; probablemente esto se debe a que el 72.5% de las pacientes consumen crónicamente calcio. Esto hace que los niveles séricos de calcio nunca sean tan bajos como para estimular la liberación de hormona paratiroidea; de existir esta relación hubiésemos calculado un punto de corte para definir carencia, al no encontrarla tomamos los puntos de corte descritos en la literatura.

En nuestro estudio los niveles de vitamina D variaron entre 7.63 ng/ml y 61.51 ng/ml, con una mediana de 22.68 en la ciudad de Bogotá, con latitud 4º Norte; en Bello Horizonte, Brasil, con una latitud 19º Sur, los niveles de vitamina D variaron de 11 a 76.3 ng/ml en los 132 pacientes incluidos en la muestra con la mediana de 34.3; en este estudio se excluyeron los pacientes que estaban consumiendo suplementos de vitamina D, se incluyeron hombres, los análisis de correlación se realizaron con una n menor debido a que no todos los pacientes tenían la serie de laboratorios completos y tampoco se encontraron las relaciones esperadas, salvo por el hallazgo de la relación entre la vitamina D y la PTH con una p: 0.001 y un coeficiente de correlación inverso moderado de – 0.416.

En otros estudios revisados se encontró relación entre la variable vitamina D y variables como actividad física, edad, peso, PTH, calcemia, exposición solar y estado posmenopáusico; en nuestro estudio encontramos relación con la variable posmenopausia (p: 0.0048) cuando clasificamos la vitamina D en los grupos suficiencia, deficiencia e insuficiencia, pero con ninguno de los otros factores mencionados anteriormente; la diferencia en estos resultados se puede deber a que en esta muestra el 56.4% de las pacientes estaba en control de hipotiroidismo y se encontraban polimedicadas. Los datos fueron tomados de historias clínicas en donde no se encontraban registros de exposición solar. Sería de gran importancia realizar en Bogotá un estudio en donde se tengan en cuenta los factores que afectan los niveles de vitamina D como la exposición solar, el uso de bloqueador solar, la dieta y la vestimenta.

En conclusión, se encontró una prevalencia alta de hipovitaminosis D (76.9%) y una relación significativa entre insuficiencia y menopausia. Teniendo en cuenta que no existen estudios de hipovitaminosis D en Bogotá, se sugiere la realización de estos.

Referencias

1. Sanford L, Goodman A. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Buenos Aires: Interamericana, 1996.
2. Van der Mei IAF, Blizzard AL, Dwyer T. Validity & reliability of adult recall of past sun exposure in a case control study of multiple sclerosis. Cáncer epid Biomarkers Prev. (Australia) 2006;15(8):1538-1544.
3. TM Devlin. Bioquímica. Segunda edición. España: Reverté.
4. Gómez A, Díaz M, Rodríguez M, Fernández J, Cannata JB. Revisión del concepto de «suficiencia e insuficiencia» de vitamina D. Nefrología (Oviedo) 2003;73-77.
5. US Department of Health and Human Services. Healthy people 2010, volume I, second Edition, focus area 3-9. URL disponible en: https://www.healthypeople.gov/document/pdf/volume1/03Cancer.pdf
6. Duro Pujo JC. Prevalencia de hipovitaminosis D en una consulta reumatológica. Revista Española de Enfermedades Metabólicas Óseas (Barcelona) 2003;12(3):59-62.
7. Bandeira F, Griz L, Dreyer P, Eufrazino C, Bandeira C, Freese E. Vitamin D deficiency: a global perspective. Arq Bras Endocrinol Metab (Sao Paulo) 2006;50(4):640-646.
8. Levis S, Gómez A, Jiménez C, Veras L, Fangchao Ma, Shenghan Lai, et al. Vitamin D deficiency and seasonal variation in an adult South Florida population. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. (Miami) 2005; 90(3):557-1562.
9. Arévalo C, Núñez M, Barcia R, Sarandria P, Miyazato M. Déficit de vitamina D en mujeres adultas de la ciudad de Buenos Aires. Medicina (Buenos Aires) 2009;69:635-639.
10. Guevara M, Mogollon L, Iglesias A, Yupanqui H, Bermúdez A. Estimación de Vitamina D en mujeres con osteopenia y osteoporosis en Cundinamarca-Colombia, por medio de extracción en fase sólida, cromatografía líquida de alta resolución y análisis multivariado. NOVA publicación científica (Bogotá) 2003; 1(001):72-80.
11. www.endocareltda.com
12. Riera G. Reference values of 25-hydroxyvitamin D (25-OH D) in premenopausal Venezuelan women with normal bone mineral density. Osteoporosis Int (2008);19 (Suppl.).
13. Rizzoli R, Eisman JA, Norquist J, Ljunggren O, Krishnarajah G, Lim SK, et al. Risk factors for vitamin D inadequacy among women with osteoporosis: an internacional epidemiological study. Int J Clin Pract (Genova) 2006;60:1013-1019.