Actualidad Inmediata: Bochornos y Sudoraciones Nocturnas en la Menopausia

¿Dónde Estamos Ahora? Parte II

Recibido para publicación: diciembre 20 de 2011. Revisado y aceptado: febrero 28 de 2012

D. F. ARCHER1, D. W. STURDEE2, R. BABER3, T. J. DE VILLIERS4, A. PINES5, R. R. FREEDMAN6, A. GOMPEL7, M. HICKEY8, M. S. HUNTER9, R. A. LOBO10, M. A. LUMSDEN11, A. H. MACLENNAN12, P. MAKI13, S. PALACIOS14, D. SHAH15, P. VILLASECA16 Y M. WARREN17

Tratamiento de los Síntomas Vasomotores

Tratamiento Hormonal

La terapia de reemplazo hormonal (TRH) es actualmente el único tratamiento que proporciona un control eficaz de los bochornos/SN y muchos otros síntomas menopáusicos comunes70. Ningún otro tratamiento médico ni alternativo ofrece un alivio significativamente mejor de los síntomas vasomotores (SVM) en comparación con el placebo en los ensayos doble ciego aleatorizados y controlados que la TRH.

En una revisión científica de Cochrane de los estudios de calidad de los tratamientos con estrógenos o estrógenos combinados con progestágenos, el efecto placebo fue de una reducción del 57.7% en la frecuencia e intensidad de los bochornos71. Por lo tanto la magnitud del efecto placebo debe ser considerada cuando se examinen todas las otras terapias.

La reducción de la frecuencia e intensidad de los síntomas vasomotores con la TRH es muy impresionante y sostenida en comparación conel efecto del placebo. Hasta el 90% de todos los síntomas vasomotores habían sido suprimidos al cabo de tres meses, con un mayor efecto que es observable en el primer mes en los estudios en los que se dio TRH oral en dosis y vía de administración fijas a todas las participantes71.

Fuera del protocolo fijo de un estudio de investigación, es una práctica clínica normal ajustar la dosis y la vía de la TRH para lograr un mayor efecto y minimizar los efectos secundarios, por ejemplo el dolor mamario cuando la dosis de estrógenos es demasiado alta o el sangrado uterino durante los primeros meses de TRH combinada.

Deben considerarse dos preocupaciones frecuentes sobre la TRH. En primer lugar, en unarevisión científica de TRH vs placebo se demuestra que la TRH no se asocia a aumento depeso72. Aproximadamente el 70% de las mujeres aumentan en esta etapa de la vida y solamente la dieta y el ejercicio ayudan a mantener un peso óptimo.

En segundo lugar, en el estudio aleatorizado a largo plazo del WHI, las mujeres histerectomizadas tratadas con TRH con estrógenos solamente durante siete años presentaron una reducción no significativa del cáncer de mama en ocho casos por 10.000 mujeres por año; las mujeres tratadas por primera vez con estrógenos y progestinas combinados durante menos de siete años no presentaron un aumento estadísticamente significativo del cáncer de mama, y solo el uso del tratamiento combinado durante más de siete años implicó un aumento estadísticamente significativo del cáncer de mama de ocho casos por 10.000 mujeres (menos de 0.1%) por año5,73.

La respuesta de las autoridades reguladoras a los datos del WHI han declarado universalmente que la TRH puede ser usada por las mujeresque sufren síntomas menopáusicos significativos en la dosis eficaz más baja y durante el período más breve posible.

Varios estudios de dosis bajas y ultrabajas han demostrado ahora que los regímenes con dosis diarias de 0.5 mg de estradiol, 0.3 mg de estrógenos equinos conjugados (EEC) y 14 μg de estradiol transdérmico son eficaces para reducir de manera significativa los bochornos/SN74-76.

El tromboembolismo aumenta con la TRH oral pero no se ha confirmado aún si el resto de las vías de administración, como parches y geles, no se asocian a un aumento del riesgo. También puede influir en el riesgo el tipo de progestágeno77.

Sin embargo, en las pacientescon factores de riesgo, como obesidad o antecedentes de formación de trombos, debe considerarse la administración de TRH por una vía distinta de la oral7,77.

La tibolona es un esteroide sintético que imita selectivamente las acciones de la TRH en diferentes tejidos y es igualmente eficaz para controlar los síntomas vasomotores78. Es menos probable que aumente la densidad o el dolor mamario y en los estudios de hasta cuatro años no se ha asociado a un aumento del cáncer demama ni tromboembolismo, pero sí a un aumento de accidentes cerebrovasculares en las mujeres mayores de 65 años79.

Los progestágenos solos, como noretisterona80, megestrol81, acetato de medroxiprogesterona (AMP)82 y progesterona micronizada83, también han demostrado reducir los bochornos, aunque debe considerarse su potencial para causar efectos adversos.

Las hormonas esteroideas llamadas “bioidénticas” o “naturales” en general no se han evaluado en cuanto a su seguridad y eficacia a largo plazo y deben evitarse7. En muchos países, las hormonas bioidénticas de elaboración local no están sujetas al examen de los organismos de regulación farmacéutica, lo que permite a los fabricantes evitar que sus productos pasen por controles de calidad, seguridad y eficacia.

El control eficaz de los síntomas menopáusicos se asocia a una mejor calidad de vida y, en el caso de las mujeres sintomáticas que comienzan con TRH en los primeros años de menopausia, los beneficios superan a los riesgos, en especial cuando el régimen de TRH se ajusta a las características individuales7. Se ofrece más información actualizada sobre la TRH y la menopausia para el público en general en www.menopause. org.au/images/stories/ public/docs/Menopause2011.pdf.

ISRSs, IRSNs y Gabapentina

Muchas mujeres optan por no utilizar TRH para los síntomas menopáusicos o tienen contraindicaciones para su uso. El poco entendimiento de los mecanismos profundos de los SVM de la menopausia ha limitado el desarrollo de nuevos tratamientos dirigidos específicamente para ese objetivo.

Los tratamientos no hormonales actuales han surgido en gran medida debido a observaciones fortuitas de una reducción de los bochornos como efecto secundario de los medicamentos prescritos para otras indicaciones.

En los estudios prospectivos, aleatorizados y controlados, varias preparaciones han demostrado ser superiores al placebo para el tratamiento de los SVM. En general, esas preparaciones reducen la frecuencia y la intensidad de los bochornos en un 50% a 60%. Se considera que este nivel de reducción es aceptable para muchas mujeres que desean evitar las hormonas. En comparación, los estrógenos en dosis estándar disminuyen los bochornos en un 80% a 90%.

Los ISRSs e IRSNs se han usado para reducir la frecuencia y la intensidad de los SVM84. La desvenlafaxina, un IRSN, se ha evaluado en estudios prospectivos aleatorizados, controlados con placebo, y los resultados se han presentado para su aprobación a los organismosreguladores85-87.

Este fármaco fue superior alplacebo para disminuir los bochornos en tres de cuatro estudios clínicos85-87. Hasta la semana 12 se produjo una reducción del 65% de la frecuencia de SVM con 100 mg de desvenlafaxina al día85-87. La tasa de pacientes que respondieron con una mejoría del 75% alcanzó el 50% en el caso de desvenlafaxina en comparación del 29% del placebo, diferencia que resultó estadísticamente significativa86.

Se encontró que las náuseas y vómitos fueron significativos durante la primera semana de tratamiento con 100 mg por día de desvenlafaxina. Se observó que el uso de un programa de ajuste ascendente y descendente de la dosis al iniciar y suspender la desvenlafaxina disminuyó las náuseas y vómitos iniciales a la vez que redujo los síntomas de abstinencia al concluir el estudio85.

La mirtazapina, un antagonista de los receptores 2 de la 5-hidroxitriptamina, demostró ser efectiva para los bochornos en un modelo en roedores88, pero en mujeres con cáncer de mama produjo solo una reducción del 50% en los bochornos en un estudio que no fue controlado con placebo, y hubo una tasa alta de incumplimiento terapéutico debido al efecto secundario de somnolencia89.

La venlafaxina, un IRSN que se usó en dosis de 75 mg al día como comprimido de liberación prolongada, demostró eficacia en la reducción de la evaluación subjetiva de la frecuencia e intensidad de los bochornos en la vida diaria en un pequeño número de participantes90.

La fluoxetina y el citalopram no mejoraron los bochornos en comparación con el placebo en un estudio prospectivo91, mientras que en otro estudio se encontró que paroxetina, venlafaxina, fluoxetina y sertralina fueron más eficaces que el placebo92.

La gabapentina, un antiepiléptico de acción central, ha demostrado reducir la frecuencia e intensidad de los bochornos comparada con el placebo en estudios clínicos pequeños93,94. En estos dos estudios el fármaco se usó con ajustes ascendentes y descendentes, en dosis que se iniciaron en 300 mg al día y alcanzaron los 2400 mg al día.

En un tercer estudio pequeño, de gabapentina frente al estradiol transdérmico, se encontró que ambos tratamientos mejoraron la frecuencia de los bochornos sin ninguna diferencia entre los dos grupos del estudio95. La gabapentina (300 mg tres veces al día) fue tan efectiva como los estrógenos en dosis bajas (0.5 mg de Premarin96 o un parche de estradiol de 25 μg95) para reducir la frecuencia e intensidad de los SVM.

La venlafaxina (75 mg de liberación lenta) no se ha comparado en forma directa con los estrógenos, pero fue eficaz como la gabapentina para los SVM y mejor tolerada en un estudio con grupos cruzados97, aunque el cumplimiento terapéutico a largo plazo es maloen comparación al de la TRH.

Los fármacos que aumentan la 5-HT y NA cerebrales han mostrado tener un efecto moderado en el alivio de los SVM. El uso de la desvenlafaxina, que está aprobada para el tratamiento de los SVM en dosis diaria de 100 mg en México y Tailandia, es mejor con un ajuste ascendente de la dosis (titulación) para reducir al mínimo los importantes efectos adversos,principalmente náuseas y vómitos así como mareos durante la primera semana de tratamiento, y con un ajuste descendente de la dosis para reducir al mínimo los síntomas de abstinencia como ansiedad, depresión y cambios del estado de ánimo al interrumpir el tratamiento.

Bibliografía

1 Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA, USA;
2 Solihull Hospital, UK;
3 Sydney Medical School, The University of Sydney, Australia;
4 Panorama Medi Clinic, Parow, South Africa;
5 Ichilov Hospital, Tel Aviv, Israel;
6 Behavioral Medicine Laboratory, Departments of Psychiatry and Behavioral Neurosciences and Obstetrics and Gynecology, Wayne State
University School of Medicine, Detroit, MI, USA;
7 University of Melbourne and the Royal Women’s Hospital, Melbourne, Australia;
8 Université Paris Descartes, APHP, Hôtel-Dieu, Paris, France;
9 Department of Psychology (at Guy’s), Institute of Psychiatry, King’s College London, London, UK;
10 Columbia University, New York, NY, USA;
11 University of Glasgow, UK;
12 Discipline of Obstetrics & Gynaecology, The University of Adelaide, Australia;
13 Departments of Psychiatry & Psychology, University of Illinois at Chicago, Chicago, IL, USA;
14 Palacios Institute of Woman’s Health, Madrid, Spain;
15 Gynaecworld, Mumbai, India;
16 Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile;
17 Departments of Obstetrics & Gynecology and Medicine, Columbia University, New York, NY, USA