Tratamiento de la Obesidad en la Menopausia

Un programa de adelgazamiento debe conjugar elementos que faciliten a las personas una elección saludable de alimentos, acompañada de una práctica regular de ejercicio físico, lo cual hace parte de las modificaciones de la conducta que contemplan: educación nutricional y apoyo psicológico, con el fin de favorecer no solo la pérdida de peso sino el mantenimiento del mismo.

El tratamiento incluye modificación de la dieta mediante la restricción en el aporte calórico en forma individualizada, ejercicio físico, al igual que modificación en los estilos de vida.

El enfoque debe ser multidisciplinario donde intervengan dietistas clínicos, terapeutas conductuales y especialistas en ejercicio.

La mayoría de los pacientes responden muy bien a las modificaciones en los estilos de vida, ejercicio y el apoyo de elecciones más saludables frente a los alimentos. Los tratamientos farmacológicos y las intervenciones quirúrgicas son necesarios en algunos casos pero estos no reemplazan los cambios en los estilos de vida.

El objetivo del tratamiento es el control y mantenimiento de un peso corporal saludable una vez este se haya logrado. Es importante precisar que el peso corporal saludable muchas veces no es fácil de lograr e incluso en muchas ocasiones puede llegar a ser absolutamente inadecuado.

Es por esto que en el tratamiento del paciente con obesidad se deben contemplar todas las variables como edad, tipo de obesidad, tiempo de obesidad, estilo de vida del paciente, entre otros.

• Modificación de la dieta mediante la restricción calórica.

Una dieta nutricionalmente equilibrada, apoyada en la práctica regular de ejercicio físico, que contemple cambios en los estilos de vida, debe ser parte de una intervención de adelgazamiento ideal, el cual debe ser individualizado de acuerdo con cada paciente. Las opciones terapéuticas son:

– Manejos nutricionales hipocalóricos, acompañados de incremento de la actividad física y modificación del estilo de vida.

– Lo anterior más farmacoterapia.

– Cirugía más una dieta prescrita de forma individual, actividad física y un programa de modificación del estilo de vida.

– Prevención de una nueva ganancia de peso mediante el equilibrio energético.

La restricción calórica hace parte del manejo del paciente con sobrepeso u obesidad. El proceso de envejecimiento favorece una disminución del MB, generado en gran medida por la pérdida de masa corporal magra (MCM), lo cual exige un ajuste o disminución en el consumo de calorías y un incremento en el gasto de las mismas con la finalidad de lograr un equilibrio energético.

La evidencia muestra que una pérdida de peso del 5% al 10% del peso inicial es de por sí de gran beneficio metabólico y mecánico, a corto plazo46.

Las pérdidas sostenidas de peso durante periodos largos facilitan la reducción de los depósitos de grasa, restringen la pérdida de tejidos proteicos y no favorecen el descenso rápido del MB, lo cual se observa cuando se facilita un adelgazamiento rápido, que no es lo ideal.

Es frecuente observar que muchos pacientes con sobrepeso u obesidad tienen expectativas muy elevadas y metas ilusorias acerca del logro de un bajo peso corporal, que genera a lo largo del tratamiento frustraciones. Es por este motivo que los profesionales de la salud deben intervenir, motivar y ayudar a los pacientes a aceptar pérdidas de peso modesto pero seguros de que se consigan con los métodos terapéuticos actuales.

Las dietas muy bajas en calorías (DMBC) son de muy bajo aporte calórico (entre 200 y 800 kcal/día), con un aporte relativamente alto en proteínas (0.8 a 1.5 gramos de proteína por kilogramo de peso corporal ideal/día).

Generalmente van acompañadas del uso de complementos fuentes de vitaminas, minerales, electrolitos y algunos ácidos grasos esenciales que generalmente se utilizan para reemplazar una comida principal. Estas dietas suelen realizarse por periodos de 12 a 16 semanas. Su bajo aporte calórico ofrece un adelgazamiento rápido.

Desafortunadamente existen desventajas asociadas a este tipo de dietas como es el incremento de cetonas en la orina, lo cual interfiriere en la adecuada eliminación renal del ácido úrico, favoreciendo la aparición de gota. Igualmente estas dietas facilitan una probable elevación de los niveles séricos de colesterol, favoreciendo la formación de cálculos biliares.

La intolerancia al frío, la fatiga, los vahídos, el nerviosismo, el estreñimiento, la diarrea, la sequedad de la piel, el adelgazamiento y enrojecimiento del pelo y las irregularidades menstruales son otras de las consecuencias de estas dietas.

Aportes calóricos inferiores a 800 kcal/día no han mostrado ventajas en los diferentes estudios realizados. A principios de los años setenta se prescribieron las DMBC las cuales provocaron varias muertes, motivo por el cual en el año 1998 la NIH47, desaconsejo su uso para favorecer adelgazamiento.

En la actualidad un mejor aporte en la calidad de las proteínas el acompañamiento de complementos (vitaminas, minerales, ácidos grasos esenciales y electrolitos), las han posicionado como seguras en aquellos pacientes donde la obesidad es amenazante para su vida47.

La indicación de estas dietas es en algunos pacientes con un IMC superior a 30 en los que han fracasado la psicoterapia y los programas dietéticos. Igualmente es importante resaltar que todo paciente que sea manejado con un DMBC debe recibir controles periódicos acompañados de paraclínicos.

La MB y la MCM son determinantes en la velocidad de adelgazamiento. La recomendación de pérdida de peso en pacientes con un IMC entre 27 y 35 es de 250 a 500 g a la semana. En pacientes con un IMC superior a 35 se recomienda una pérdida de peso de 500 a 1000 g a la semana47.

Idealmente esta pérdida se debeperpetuar aproximadamente por espacio de seis meses. Después de este periodo el objetivo del tratamiento se centra en el mantenimiento del peso corporal, posterior a esta segunda fase puede considerarse una nueva pérdida de peso. Estas reducciones de calorías están encaminadas a lograr una reducción del 10% de peso corporal inicial48.

Las dietas bajas en calorías (DBC) generalmente cumplen con la siguiente distribución calórica: carbohidratos del 50% al 55% del valor calórico total (VCT), aunque estos se ajustan de manera individual a cada paciente. Cubrir este aporte se consigue promoviendo el consumo de frutas enteras, vegetales, cereales integrales y leguminosas (frijol, lentejas, garbanzos, blanquillos, habas).

También se debe consumir proteína del 15% al 25% del VCT, esto con el fin de evitar la conversión de las proteínas de la dieta en energía.

La grasa no debe superar el 30% del VCT, haciendo énfasis en el consumo de ácidos grasos esenciales omega 3 (pescados de aguas frías: caballa, arenque, salmón, atún, sardinas), ácidos grasos monoinsaturados(oliva, aguacate, maní, almendras, nueces, avellanas, macadamias, entre otros), limitando el consumo de ácidos grasos omega 6 a no más del 10% del VCT (aceites de origen vegetal), así como el consumo de grasas saturadas (alimentos de origen animal con grasa visible o presente) y un consumo de grasas trans no superior al 1% del VCT (productos de panadería, pastelería, comidas rápidas y algunos productos empacados y algunas margarinas).

El consumo de colesterol debe ser menor de 300 mgr/día. Con el objetivo de reducir la densidad calórica y favorecer la saciedad, la cual se consigue retardando el vaciamiento gástrico, se recomienda la inclusión de una cantidad adicional de fibra. Debe existir un control estricto enel consumo de azúcares agregados y alcohol, dado que estos aportan una densidad calórica elevada.

Diversos estudios comparativos han mostrado que aunque inicialmente la pérdida de pesoes mayor con DMBC a largo plazo no existen diferencias significativas con manejos con DBC49. Los ayunos (dietas con aportes inferiores a 200 kcal/día) no están indicados en el manejo de la obesidad. Una restricción tan marcada en calorías tiene efectos adversos de tipo neurológico y hormonal.

El U.S. Departament of Agriculture Research Education and Economics patrocinó una revisión de las dietas populares con el objetivo de valorar su eficiencia respecto a la pérdida y mantenimiento del peso corporal, su impacto sobre parámetros metabólicos, el bienestar psicológico que se asocia al consumo de la dieta y la reducción o prevención de la enfermedad crónica50.

Las dietas fueron agrupadas de acuerdo con su contenido de macronutrienes (proteínas, grasas, carbohidratos), analizándose y agrupándose así:

• Dietas ricas en grasa y pobres en carbohidratos.
• Dietas de reducción calórica con equilibrio de nutrientes y contenido moderado en grasas.
• Dietas con muy bajo contenido en grasas.

Dietas ricas en grasas y pobres en carbohidratos.

Estas dietas restringen el aporte de carbohidratos a menos del 20% del VTC e incrementan el aporte de grasas del 55% al 65% del VCT. El resto procede de las proteínas. Estas dietas favorecen aportes inadecuados en grasas totales, grasas saturadas y colesterol, impactando negativamente el perfil de lípidos sanguíneo.

La producción elevada de cetonas es estimulada por estas dietas. El incremento en la diuresis es el que favorece la pérdida rápida de peso. En este grupo se encuentran las dietas del Dr. Atkins´, New Diet Revolution y The Carbohidrate Addict´s Diet.

Las dietas de la Zone y South Beach Diet limitan el aporte de carbohidratos a no más del 40% del VCT y aportan un 30% del VCT a expensa de grasas y 30% del VCT por proteínas.

Estas dietas, en comparación con las anteriores, sí generan diferencia en el consumo de grasas.

Se enfatiza en el consumo de grasas monoinsaturadas (oliva, frutos secos, aguacate, entre otros), grasas polinsaturadas con énfasis en el consumo de ácidos grasos esenciales omega 3 (salmón, atún, arenque, caballa, sardinas, linaza) y se limita el consumo de grasas saturadas cuyas principales fuentes son las carnes gordas, las aves con piel, los lácteos y sus derivados con grasas enteras.

El consumo de fibra es elevado (frutas, verduras frescas, leguminosas y cereales integrales). Estas dietas promueven la pérdida de peso debido a su bajo aporte calórico.

Dietas de reducción calórica con equilibrio de nutrientes y contenido moderado en grasa.

Estas dietas se caracterizan por un aporte moderado de grasas (20% al 30% del VCT), proteínas (15% al 20% del VCT) y carbohidratos (55% al 60% del VCT)50.

Un programa de este estilo se centra en la densidad energética de los alimentos, fomentando el consumo de alimentos ricos en agua los cuales tienen una densidad energética baja; entre ellos se encuentran las frutas, las verduras, la leche y sus derivados descremados, los cereales integrales, la carne de res, ternera o cerdo magras, carnes de aves sin piel, el pescado y las leguminosas.

El consumo de alimentos con alto contenido de energía pero bajo contenido en agua como las galletas, productos de pastelería, papas fritas, productos de paquetes y alimentos fritos está absolutamente prohibido.

Estas dietas fomentan un adecuado consumo de fuentes de fibra dietaria y de micronutrientes, restringen el consumo de grasas saturadas, colesterol y sodio.

Igualmente tienen un aporte calórico restringido. Un ejemplo de este tipo de dietas es el programa Volumetrics.

Dietas con muy bajo contenido en grasas.

Estas dietas son muy restrictivas y favorecen una rápida pérdida de peso. Pueden ser muy bajas en grasas, donde el aporte de grasas no es superior al 10% del VCT o pobres en grasas, donde el aporte de grasas es de 10% al 19% del VCT50.

En este grupo se encuentran las dietas Dr. Dean, Ornish´s Programan for Reversing Heart Disease y The Pritikin Program.

Una dieta equilibrada con restricción de energía es el método más seguro para reducir el peso. La dieta debe ser adecuada desde el punto de vista nutricional excepto para la energía.

El aporte calórico debe disminuirse hasta el punto de favorecer que los depósitos de grasa tengan que movilizarse para cubrir las necesidades diarias de energía. El objetivo es un déficit calórico de 500 a 1000 calorías/día, de lo consumido usualmente por cada paciente, acompañado de un incremento en la actividad física51.

Todo plan nutricional que aporte menos de 1200 kcal en mujeres y menos de 1800 kcal en hombres debe ir acompañado de suplementos de vitaminas y minerales con el objetivo de cubrir los requerimientos nutricionales diarios de estos. El uso de edulcorantes artificiales logra mejorar la aceptación de una ingesta calórica limitada.

• Modificaciones en los estilos de vida.

Lograr la modificación de la conducta es fundamental en el manejo del paciente obeso. Los componentes primordiales de esta modificación contemplan la autovigilancia, el control del estímulo, la solución de los problemas, el establecimiento de objetivos, la prevención de la recidiva, el manejo del estrés, el apoyo social y la reestructuración cognitiva52.

• Autovigilancia.

Facilita la identificación de situaciones emocionales y de algunas situaciones físicas que se asocian a la ingesta de alimento.

Igualmente permite que el paciente asuma las responsabilidades y logros de su manejo, así como la posibilidad de evaluar posibles recidivas y la identificación de culpas posteriores o motivaciones al consumo y los mecanismos para evitarlos.

Esta se logra mediante el uso de registros diarios que abarcan tipo de alimento consumido, cantidad del mismo, lugar y momento de la ingestión de alimentos, sentimientos asociados a dicha ingestión, y la actividad física realizada.

• Control del estímulo.

Este implica la modificación de:

– Los acontecimientos que preceden al acto de comer.
– Los alimentos consumidos en cada comida.
– Las consecuencias de los alimentos consumidos.

Los pacientes son entrenados en mecanismos que faciliten la sensación de saciedad, que generen conciencia del acto de comer, que promuevan la disminución en la velocidad de consumo de alimentos, logrando un mayor nivel de saciedad y reduciendo así la ingesta calórica.

• Solución de problemas.

Es el proceso que ofrece herramientas al paciente para lograr la identificación y definición del problema de alimentación o de peso.

El paciente participa activamente en la generación de posibles soluciones, las evalúa, elige la mejor, instaura la nueva conducta en su estilo de vida, evalúa el resultado de este cambio de conducta y en caso de no ser adecuada esta nueva conducta, reevalúa soluciones alternas que le faciliten obtener resultados satisfactorios.

• Reestructuración cognitiva.

Es la técnica mediante la cual el paciente aprende a identificar, enfrentarse y corregir los pensamientos negativos que no permiten controlar su peso. Se enseña al paciente a ser asertivo con sus autocríticas, a direccionar los pensamientos de forma positiva.

El cuadro 2 muestra las estrategias para modificar el estilo de vida.

Es importante tener presente que el contacto entre el paciente y el profesional debe perdurar a lo largo de todo el tratamiento, con la finalidad de facilitar el control de peso a largo plazo, brindar contención al paciente y ayudarlo a lograr su meta de peso saludable.

• Fórmulas y sustitutos de las comidas.

Son preparados comerciales de alimento o bebidas listos para usar, las cuales aportan raciones controladas. Se encuentran comercialmente en forma de barras de comida, bebidas o comidas empaquetadas. Son diseñados para hacer parte de dietas controladas en energía, su objetivo es sustituir un alimento o comida que tiene un mayor aporte calórico.

La mayoría aportan 5 g de fibra por ración, 10 a 14 g de proteína, 0 a 10 g de grasa, cantidades limitadas y variables de carbohidratos que dependen de si se ha utilizado un edulcorante calórico o no y de un 25% al 30% de los requerimientos diarios recomendados de vitaminas y minerales.

Estos batidos pueden aportar entre 150 y 250 kcal/300 ml. Suelen ser de leche de soya a la que le añaden fruta o zumo de fruta como aporte de carbohidratos, aceite de linaza o de colza o de oliva como aporte de grasa, y se le adicionan vitaminas y minerales.

En aquellos pacientes que presentan dificultad para seleccionar o controlar las raciones, estos sustitutos son de beneficio si se calculan dentro del plan de adelgazamiento.

• Ejercicio.

Hace parte importante del control del peso corporal. La pérdida de peso o prevenir su aumento debe llevar a una relación adecuada entre la ingesta y el gasto de energía, dado que un desequilibrio de estos es la principal causa de obesidad44.

Es preciso aclarar que para que el gasto promueva la pérdida debe exceder a la ingesta y para prevenir el aumento de peso debe equipararse a la ingesta.

Prevenir el aumento de peso después de una pérdida de peso importante puede necesitar muy probablemente de 60 a 90 minutos de ejercicio físico intenso diariamente (NWCR).

Prevenir un aumento de peso no saludable exige de 45 a 60 minutos al día de ejercicio físico de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana53,54. En los adultos con sobrepeso u obesidad se debe aumentar gradualmente la actividad física y el ejercicio hasta estos niveles.

La mayor actividad física puede ayudar a perder peso debido al incremento del gasto energético y al mantenimiento de la masa corporal magra y por lo tanto de la tasa metabólica en reposo43,55,56.

Lo recomendado en el tratamiento de la obesidad es una combinación de ejercicios aeróbicos y de resistencia. El ejercicio de resistencia aumenta la MCM, la cual incrementa el MB, al igual que incrementa la masa ósea, de vital importancia en la mujeres.

El ejercicio aeróbico incrementa el gasto de energía al facilitar un desequilibrio energético con su consecuente pérdida de peso, también aumenta el MB, excepto cuando es muy intenso omuy prolongado y es importante para la salud cardiovascular.

En general el ejercicio ofrece otros beneficios como el fortalecimiento de la integridad vascular, un incremento de la sensibilidad a la insulina, fortalecimiento del tejido muscular y óseo, un incremento en la síntesis de endorfinas, mejorando las sensaciones de control y bienestar físico.

En la actualidad se aconseja una actividad de resistencia intensa de 20 a 30 minutos de 4 a 7 días a la semana para lograr el mantenimiento de la salud cardiovascular a nivel máximo. Y una actividad física de intensidad moderada que permita el gasto de aproximadamente 200 kcal al día, acumulada en cortos periodos intermitentes para generar beneficios en la salud57.

• Tratamiento farmacológico.

El tratamiento farmacológico puede actuar en tres formas58:

– Reduciendo la ingesta de alimentos.
– Afectando al metabolismo.
– Aumentando el gasto calórico.

Como en todo tratamiento médico, es necesario un control médico de su eficacia y seguridad.

Entre los fármacos aprobados actualmente por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la obesidad a largo plazo se encuentran la sibutramina y el orlistat.

La sibutramina inhibe la recaptación de serotonina-norepinefrina, a nivel del sistema nervioso central, aumentado la sensación de saciedad con su consecuente reducción en la ingesta de alimentos.

Los pacientes pueden experimentar efectos secundarios cardiovasculares debido a la estimulación del sistema nervioso simpático y no está indicada en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica (CI) y en enfermedades relacionadas.

Está demostrada su eficacia para lograr la pérdida y mantenimiento del peso corporal específicamente en diabetes tipo 259, aunque su seguridad sigue incierta60. Su uso no está indicado en combinación con antidepresivos como los inhibidores de la monoamino oxidasa, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ni con otros fármacos de acción central.

El orlistat inhibe la lipasa gastrointestinal interfiriendo en la absorción de un tercio de la grasa alimenticia que normalmente se absorbe58,61-63. El efecto de orlistat en la disminución de la absorción de lípidos genera cuestionamientos frente a la absorción de las vitaminas liposolubles, por lo que actualmente se recomiendan suplementos de estas vitaminas con un espacio de tiempo de dos horas antes de tomar el medicamento.

Entre sus beneficios se reportan reducción de las cifras de colesterol LDL y elevación de las cifras de colesterol HDL, disminución de la presión arterial y un mejor control de las cifras de glucemia. Como efectos adversos se observan tenesmo rectal, incontinencia y manchado aceitoso.

La fenfluramina y la dexfenfluramina fueron retiradas del mercado en 1997 porque se las asocio solas o combinadas con fentermina con posibles efectos secundarios como insuficiencia valvular cardiaca, valvulopatía e hipertensión pulmonar primaria.

La farmacoterapia es de ayuda en el logro de una pérdida moderada de peso en pacientes obesos, si es utilizada en combinación con intervencionesen los estilos de vida como la dieta y el ejercicio16. En la actualidad se adelantanensayos con posibles nuevos fármacos que actúan a nivel SNC o de las señales periféricas de adiposidad64.

• Intervenciones quirúrgicas.

Entre las técnicas quirúrgicas se encuentra la cirugía bariátrica, indicada en el tratamiento de obesidad extrema, IMC de 40 o mayor o IMC de 35 o mayor y comorbilidades65.

El objetivo de las intervenciones quirúrgicas es la reducción de la ingesta mediante la modificación de la capacidad gastrointestinal para contener alimentos16 y otras son restrictivas y además producen mala absorción.

La cirugía gastrointestinal y el bypass gástrico contribuyen a una pérdida significativa de peso pero se encuentran asociados con complicaciones médicas y deben ir acompañados de grandes cambios en los estilos de vida. Se debe prestar atención a los suplementos de vitaminas y minerales, en especial de calcio, folato, hierro y vitamina B12.

La obesidad y el sobrepeso son temas de interés en salud pública a nivel mundial debido a sus efectos negativos sobre factores de riesgo de varias enfermedades crónicas al igual que sobre su asociación con la mortalidad específicamente en mujeres. Los esfuerzos deben seguir apuntado a mejorar la dieta y aumentar la práctica regular de ejercicio físico.

Entre las estrategias para la prevención de la enfermedad se encuentra la modificación de los entornos de manera que se promueva un estilo de vida activo, se fomente el consumo de alimentos como frutas, verduras, leguminosas y cereales integrales, y se restrinja la ingesta de alimentos ricos en energía y pobres en micronutrientes.

Todos estos cambios deben incluir todas las poblaciones (obesidad, sobrepeso, peso normal) a lo largo del ciclo vital de los humanos. Los cambios deben ser diseñados con la finalidad de llegar a ser de muy fácil implementación.

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