Papel de la Reactividad Vascular: Bochornos y Sudoraciones Nocturnas

El control de la respuesta vascular periférica a un aumento de la temperatura corporal interna se realiza a través de las neuronas simpáticas colinérgicas que estimulan la producción de sudor; este genera enfriamiento mediante evaporación y vasodilatación, y el calor se disipa al ambiente.

El sistema nervioso simpático responde a sensores en la piel y también en el hipotálamo. No se ha aclarado aún si la acetilcolina tiene un efecto directo o si su efecto es mediado por sustancias vasodilatadores paracrinas como el óxido nítrico que producen las células endoteliales20.

Todos los vasos sanguíneos están recubiertos por una capa de endotelio. El endotelio tiene el espesor de una sola célula y las células endoteliales producen vasodilatadores como el óxido nítrico en respuesta a la estimulación del neurotransmisor acetilcolina.

Resulta fundamental la integridad del endotelio, puesto que las células lesionadas no pueden producir vasodilatadores del mismo modo, y la disfunción de las células endoteliales es un componente de la enfermedad cardiovascular y se relaciona con la formación de la placa ateromatosa.

Las variaciones fisiológicas de la temperatura corporal ocurren durante el ciclo menstrual, en los estados hipoestrogénicos y en la fiebre, y existe un ritmo circadiano para la temperatura corporal. Los bochornos se deben a vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo cutáneo que causa enrojecimiento de la piel y, con frecuencia, sudoración.

Los bochornos, por lo general, están limitados al tronco, la cabeza y el cuello, más que a la periferia, como ocurre durante el ejercicio, sugiriendo un mecanismo de control diferente y complejo. Mediante pletismografía venosa de oclusión, se ha detectado un aumento del flujo sanguíneo en dedos y manos durante los episodios de bochorno21.

No se sabe con certeza si esto se debe a la eliminación de la actividad vasoconstrictora simpática, a aumento de la actividad vasodilatadora colinérgica simpática o a una combinación de estos junto con mecanismos no neurales.

Se ha demostrado que las mujeres posmenopáusicas sintomáticas tienen una mayor respuesta vasodilatadora que las mujeres asintomáticas20. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas cuando se comparó la clonidina y el placebo en el grupo de mujeres con bochornos, mediante un diseño controlado y aleatorizado, incluso aunque el número de bochornos por día y el puntaje de estos disminuyeron en ambos grupos respecto a los valores basales.

El flujo sanguíneo cutáneo disminuyó cuando fue administrado el inhibidorselectivo de la recaptación de serotonina (ISRS)venlafaxina, lo que indica que la serotonina puede tener importancia en la reactividad vascular local22. No se ha determinado si esta respuesta a la venlafaxina se debe a un mecanismo periférico o central.

Los factores de riesgo cardiovascular con frecuencia están alterados en las mujeres que experimentan bochornos importantes, como se describió en un grupo de 30 mujeres posmenopáusicas20. No está claro qué relación guardan entre sí los dos mecanismos.

En conclusión, en las mujeres que experimentan bochornos hay un aumento de la reactividad vascular periférica, aunque es probable que los mecanismos centrales de control desempeñen el papel principal.

Serotonina y Noradrenalina Cerebrales

Los síntomas vasomotores son consecuencia de una disfunción termorreguladora, en la cual los mecanismos normales de pérdida del calor se activan de manera inapropiada. En este resumen se describe el papel propuesto para la serotonina (5-HT) y la noradrenalina (NA) en la patogénesis de los SVM.

El área del cerebro que se considera más importante para el equilibrio termorregulador es el APO del hipotálamo23. Normalmente, la temperatura corporal interna se mantiene dentro de una zona termoneutral. Las vías aferentes en el APO se activan cuando la temperatura corporal aumenta por encima de un umbral específico, y las vías eferentes producen respuestas de disipación del calor tales como la vasodilatación y sudoración23-25.

Cuando la temperatura corporal desciende por debajo de un umbral específico se produce una reducción delflujo sanguíneo periférico y escalofríos26. La hipótesis presentada anteriormente es que la zona termoneutral se estrecha enormemente en las mujeres posmenopáusicas con SVM, y las señales a la APO se ven afectados más comúnmente con pequeños cambios en la temperatura corporal (figura 1).

La terapia estrogénica es el tratamiento más eficaz para los SVM. Se considera que los estrógenos revierten la disfunción termorreguladora derivada de la fluctuación y declinación de los estrógenos endógenos durante latransición menopáusica.

Los estrógenos elevan el umbral de sudoración y amplían la zona termoneutral en las mujeres posmenopáusicas sintomáticas27. El défict estrogénico por sí solo no es suficiente para explicar la aparición de SVM, porque los fármacos no hormonales reducen dichos síntomas sin influir en forma directa en las concentraciones de estrógenos28.

Una hipótesis es que las concentraciones fluctuantes de estrógenos alteran en el sistema nervioso central las concentraciones de NA y/o 5-HT involucrados en la neurotransmisión, lo que lleva a la sudoración y bochornos inapropiados que caracterizan a los SVM29,31.

Se considera que la terapia estrogénica revierte los cambios en la función de la NA y la 5-HT. En modelos animales la administración de estradiol resulta en un aumento generalizado de la síntesis y disponibilidad de NA y 5-HT y modula el número, la densidad o la sensibilidad de los sitios de unión de los receptores.

Los estudios preclínicos han mostrado que los cambios en la neurotransmisión mediada por monoaminas pueden alterar los umbrales de sudoración y escalofrío y estrechar la zona termoneutral. La administración de NA y 5-HT en condiciones controladas ha demostrado modificar la función termorreguladora en modelosanimales, voluntarios sanos y mujeres menopáusicas.

En modelos animales la administración directa de NA en el APO por lo general produce una activación de la respuesta de disipación del calor (vasodilatación) y una disminución de la temperatura corporal interna30,32. Los resultados de la administración de 5-HT en el APO son mixtos: se ha reportado una disminución de la temperatura corporal interna en algunos modelos animales, mientras que en otros se ha reportado un aumento.

En general, sin embargo, la administración de NA y de 5-HT en el APO ha tenido efectos opuestos33,34. La administración del inhibidor de la recaptación de noradrenalina reboxetina en voluntarios sanos de sexo masculino produjo una sensación de frío, sugiriendo que se había superado el umbral inferior de la zona termoneutral35.

Los estudios en mujeres menopáusicas con bochornos también avalan el papel de la NA y la 5-HT en los SVM. Durante los bochornos aumentan las concentraciones plasmáticas del principal metabolito de la NA cerebral, lo que sugiere que el aumento de la NA cerebral puede estar asociado al inicio del bochorno36.

La clonidina, un agonista del receptor 2- adrenérgico presináptico que bloquea la liberación de NA y reduce la NA cerebral, eleva el umbral de sudoración en las mujeres sintomáticas, ampliando su zona termoneutral37. La clonidina ha reducido los bochornos en algunos estudios controlados con placebo38,39.

El antagonista de los receptores 2-adrenérgicos yohimbina, que aumenta la NA cerebral, desencadenó bochornos en mujeres sintomáticas37. Aunque la evidencia es indirecta, se sugiere que tanto la NA como la 5-HT, potentes neurotransmisores, son probablemente los más involucrados en una desregulación que se produce en la menopausia y después de ella, contribuyendo a la aparición de los SVM.

Calidad de Vida

A lo largo de la transición menopáusica la experiencia de las mujeres con los bochornos y SN (bochornos que se presentan durante el sueño) es extremadamente variable8,40.

Aunque estos trastornos tienen un prevalencia elevada en la mayoría de los países occidentales, su impacto no es necesariamente problemático para las mujeres41. Se estima que los bochornos y SN afectan negativamente la calidad de vida de un 20% a 25% de las mujeres42,43, por las molestias físicas y los sentimientos de vergüenzadentro del ambiente social, en tanto la SN se asocia a interrupción del sueño.

Las alteraciones del sueño y del estado de ánimo producidas por los bochornos y SN pueden tener un impacto negativo importante sobre la calidad de vida44.

La medición de los bochornos y SN de mayor relevancia clínica es la valoración de los problemas o angustia causada45, porque se asocia estrechamente con la repercusión de estos trastornos en la calidad de vida. La valoración de los problemas puede medirse mediante la escala de interferencia diaria relacionada con los bochornos46 y laescala de valoración de los bochornos47.

Los factores de riesgo que se asocian a los síntomas valorados mediante estos instrumentos incluyen menopausia quirúrgica, descuido/ maltrato durante la infancia, raza/grupo étnico, tabaquismo, bajos niveles de educación, situación socioeconómica y antecedentes de ansiedad y depresión8,40,43,48,49.

Es más probable que los bochornos y SN repercutan en la calidad de vida cuando son crónicos, y las investigaciones recientes sugieren que ambos continúan durante más tiempo de lo que solía pensarse40. Las pacientes con cáncer de mama sufren de bochornos y SN más severos y crónicos asociados a problemas del sueño y disminución de la calidad de vida por la pérdida aguda de la función ovárica asociada al tratamiento3,50,51.

El impacto de los bochornos sobre la calidad de vida es por lo tanto dependiente de una gran variedad de factores que incluyen su frecuencia, causa y duración, pero también del estilo devida de cada mujer y su apreciación de lossíntomas.

La investigación orientada a examinarlas evaluaciones cognitiva y emocional de los bochornos/SN52 sugiere que las creencias y los pensamientos negativos sobre los bochornos/ SN y ciertas reacciones conductuales, como evitar situaciones sociales, se asocian de forma significativa a SVM, mientras que los pensamientos y comportamientos tranquilos, como la respiración pausada y la aceptación de los síntomas sin reacciones exageradas, se asocian a síntomas menos problemáticos53.

Un modelo cognitivo de bochornos/SN54 permite describir de qué modo una diversidad de factores psíquicos y sociales podrían influir en la percepción y evaluación de los bochornos/SN (ver la figura2).

El estado de ánimo depresivo y las creenciasnegativas, por ejemplo, inciden en la valoración, y a su vez es probable que los bochornos/SN tengan un impacto negativo tanto sobre el sueño como en el funcionamiento emocional y social. Una vez establecido este círculo vicioso, los síntomas pueden afectar la productividad durante el día así como las relaciones familiares y sociales44 y, a su vez, la capacidad de la mujer para enfrentar los síntomas.

Se han desarrollado terapias psicológicas así como orientaciones médicas basadas en la terapia conductual cognitiva para el alivio de los síntomas, con reducciones prometedoras en la valoración de los bochornos y beneficios sobre la calidad de vida55.

Los objetivos son ayudar a las mujeres a comprender los factores que influyen en los bochornos/SN, limitar los factores desencadenantes y el estrés, y utilizar tanto respiraciones pausadas como las estrategias cognitivas y conductuales para tratar los bochornos/ SN y el sueño.