Nivel I: Ensayo propiamente randomizado y controlado.
Nivel II-1: Bien diseñado, y controlado pero sin randomización.
Nivel II-2: Estudio de corte analítico de cohorte o casos-controles, preferiblemente realizado por más de un centro o grupo de investigación.
Nivel II-3: Series múltiples con o sin intervención (p. ej., estudios cross sectional e investigaciones sin controles); experimentos no controlados con resultados dramáticos también se incluyen en este tipo de evidencia.
Nivel III: Opiniones de autoridades respetables, basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos y reporte de casos. Reporte del comité experto.
Risk factor and prediction modeling for sudden cardiac death in women with coronary artery disease. Arch Intern Med 2011 July 25. [Epub ahead of print]
DEO R, VITTINGHOFF E, LIN F, ET AL.
Nivel de Evidencia: II-3
Resumen:
los investigadores del Hearth and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) evaluaron los efectos de la terapia hormonal TH en los eventos cardiovasculares y muerte cardiaca súbita (MCS); la muerte resultante de origen cardiaco ocurrió dentro de 1 hora del inicio de los síntomas) entre 2.763 mujeres posmenopáusicas con enfermedad arterial coronaria (EAC).
En un promedio de seguimiento de 6.8 años, la MCS fueron 136 de 254 muertes cardiacas. La tasa anual de eventos de MCS fue 0.79% (IC 95%, 0.67-0.94). El infarto de miocardio, falla cardiaca y estimado de la tasa de filtración glomerular de menos de 40 mL/min/1.73 m2, fibrilación atrial, inactividad física, y diabetes, fueron asociados independientemente con MCS en un modelo de riesgo proporcional de Cox.
La incidencia de MCS fue como sigue: en mujeres con 0 factores de riesgo de base (n 683), la incidencia fue 0.3% por año; con 1 factor de riesgo (n 1 224), 0.5% por año; con 2 factores de riesgo (n 610), 1.2% por año; con 3 factores o más (n 246, 2.9% por año.
La combinación de factores clínicos de riesgo la fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF; usando el índice C, 0.681) fue mejor predictor de MCS que el LVEF solo (índice C 0.600) y resulto en una mejoría de reclasificación neta de 0.20 (p < 0.001). La mayoría de las muertes cardiacas por MCS estuvieron comprendidas en mujeres posmenopáusicas con EAC. La predicción de MCS se mejoró cuando se consideraron predictores independientes
en adición al LVEF.
Comentario:
La MCS es un de las más aterradoras y trágicos resultados de la enfermedad coronaria. En la composición de la amenaza, la MCS es comúnmente la primera – y la última manifestación de un problema cardiaco de base.
De acuerdo a la American Heart Association, los servicios de emergencia médica tratan aproximadamente 300.000 casos de paro cardiaco cada año; menos del 8% sobreviven. La MCS a menudo ocurre en persona sin una historia de enfermedad cardiaca, y si la muerte es debida a una EAC oculta o disfunción miocárdica y falla cardiaca, la causa de la muerte predominantemente es arritmogénica1.
Debido a la asociación de taquiarritmias ventriculares con falla cardiaca.Una LVEF menos de 35% constituye el criterio de colocar profilácticamente un desfibrilador implantado para prevención de MCS basado en guías actuales. Pero ¿que pasa en pacientes quienes no tienen compromiso de LVEF?
En este informe de Deo y col., los investigadores examinan una población blanca rica, la cohortes de mujeres del HERS (quienes se le exigió tener una EAC de base) para evaluar los factores de muerte súbita más allá de la LVEF comprometida. Estas mujeres se consideraron a riesgo intermedio de muerte súbita, aunque más de la mitad de las muertes cardiacas en las mujeres del HERS fueron súbitas.
Los factores de riesgo independientes identificaron una mejoría en la predicción de las MCSs. Con el incremento del número de factores de riesgo de 0 a 3, unos factores de riesgo mayor de 10 de muerte súbita fueron identificados.; este índice predictivo puede ser profundamente importante.
Como anota el autor, sin embargo, las medidas de base de las fracciones de eyección no fueron parte del protocolo del HERS y, como mucho, este introduce una limitante de su conclusión final. Sin embargo, el estudio exitosamente posiciona la hipótesis de que el análisis de los factores de riesgo ayuda a identificar a las mujeres con historia de EAC y riesgo de MCS.
Esperamos que los resultados vayan a ser confirmados, en otras cohorte de mujeres a riesgo tales como las participantes en el de Raloxifeno Use for The Heart (RUTH). La pregunta reales, por supuesto, si la mejor identificación de la mujer a mayor riesgo de MCS al final reduce su riesgo de morir2.
¿Como este estudio afecta su práctica clínica ahora? Muchos de nosotros rutinariamente no nos ocupamos de mujeres con EAC establecida. Pero dado que la mitad de las mujeres eventualmente van ha sucumbir a una muerte relacionada con el corazón, estos hallazgos son relevantes para todos.
Comenzar con una advertencia de los cuidados de salud cardiaca y, como recomendaron, tener una conversación con sus pacientes mujeres de edad mediana (si no más jóvenes). Calcular su riesgo de MCS y mejorar estrategias del estilo de vida para mejorar su riesgo cardiaco: parar de fumar, comenzar ejercicio, y mantener el peso en un rango deseable.
En el estudio Nurse´s Health, la adherencia a un estilo de vida saludable de bajo riesgo se asoció con una marcada reducción de MSC.3 Si es necesario después de que las modificaciones del estilo de vida se han instaurado, prescribir medicaciones para la hipertensión, azúcar sanguínea, y colesterol.
Ser especialmente agresivo en mujeres con historia de EAC, especialmente en aquellas con compromiso de LVEF quienes también tienen historia de falla cardiaca, función renal comprometida, fibrilación atrial o diabetes- todos los factores en la población del HERS que incrementaron el riesgo de muerte súbita.
Familiarizar la mujer con los síntomas presentes en la enfermedad cardiaca, y escuchar cuidadosamente para asegurar de manera rápida la evaluación de síntomas sospechosos.
Tener una bajo requerimiento de indicación de solicitar un ecocardiograma en mujeres con síntomas sugestivos de falla cardiaca y, si es necesario, referir para el manejo de falla cardiaca. Recomendar CPR a través de su comunidad – CPR inmediata puede doblar o triplicar la tasa de supervivencia después de paro cardiaco súbito.
Finalmente, estar familiarizado con el uso de desfibriladores automáticos externos que Ud ha visto en los aeropuertos y otros lugares públicos. Estos pasos inmediatos pueden reducir la mortalidad por MCS y esperamos confirmación de la estratificación del riesgo y estrategias preventivas2.
Cynthia A. Stuenkel, MD, NCMP
Clinical Professor of Medicine, Endocrinology, and Metabolism
University of California, San Diego
La Jolla, CA
Referencias
1. Fishman GI, Chugh SS, DiMarco JP, et al. Sudden cardiac death prediction and prevention: report from a National Heart, Lung, and Blood Institute and Heart Rhythm Society workshop. Circulation 2010;122:2335-2348.
2. Goldberger JJ, Buxton AE, Cain M, et al. Risk stratification for arrhythmic sudden cardiac death: identifying the roadblocks. Circulation 2011;123:2423-2430.
3. Chiuve SE, Fung TT, Rexrode KM, et al. Adherence to a low-risk, healthy lifestyle and
risk of sudden cardiac death among women. JAMA 2011;306:62-69.
Traducido del inglés: Gustavo Gómez Tabares.
