Vitamina D y Hueso

Relationship between vitamin D, parathyroid hormone and bone health. J Clin Endocrinol Metab 2010 Dec 15. [Epub ahead of print]

SAI AJ, WALTERS RW, FANG X, GALLAGHER JC.

Nivel de evidencia: II-3

Resumen. En un esfuerzo para definir la polémica definición de “Insuficiencia de vitamina D,” este análisis transversal de 488 ancianas caucásicas (edad media 71 años) analizó la evidencia para un valor de umbral de D 25- hidroxivitamin (25[OH]D) sérica y la relacionó con salud ósea. El análisis incluyó una revisión de la literatura de 70 estudios sobre la relación paratohormona (PTH) sérica a 25 (OH) D sérica. Los investigadores encontraron una correlación inversa entre PTH y 25 (OH) D séricas. Ningún umbral (es decir, la supresión de suero PTH) se encontró dentro del rango de 6 a 60 ng/ml de 25 (OH) D sérica. Se encontró un umbral para marcadores de hueso, osteocalcina sérica y Ntelopeptides en orina que sólo se aumentó por debajo de un nivel de 25 (OH)D de aproximadamente 18 ng/ml. No se encontró ninguna correlación o umbral entre la absorción de calcio, PTH y 25 (OH) D séricos. Los investigadores llegaron a la conclusión de que la insuficiencia de vitamina D debe definirse como niveles séricos de 25 (OH) D inferiores a 20 ng/ml (50 nmol/L), en lo que se refiere a los huesos.

Comentario

La Organización Mundial de la Salud definió la insuficiencia de vitamina D en 2003 como un nivel de 25 (OH) D inferior a 20 ng/ml. Sin embargo, con base en las actas de una mesa redonda de expertos de renombre mundial en vitamina D publicado en 20051, la opinión prevaleciente en América del Norte se convirtió en que la insuficiencia de vitamina D se define más adecuadamente como un nivel de menos de 30 ng/m de 25 (OH)D. Un reporte reciente de la IOM dijo que la insuficiencia de vitamina D debe definirse como un nivel inferior a 20 ng/ml 25 (OH)D.

¿Mientras que cualquier punto de corte es claramente superior a la antigua práctica de describir como normal cualquier 25 (OH) D nivel mayor que 10 ng/ml, ¿cuál punto es el objetivo más apropiado en la práctica clínica? Parafraseando al Dr. Robert Heaney, de la Universidad de Creighton, quien dijo esto mucho más elocuente que yo, hay tres niveles de decisión que pueden invocarse aquí: el personal, los profesionales y el nivel de decisión política. En el nivel de decisión personal, el médico decide lo que él o ella personalmente harán. En el nivel de decisión profesional, el médico decide qué recomendar a su paciente. En el nivel de decisión política, se formulan recomendaciones para toda la población. Cuando uno pasa de lo personal a lo profesional para el nivel de decisión política, las recomendaciones se vuelven adecuadamente más conservadoras. Es en este último nivel, es decir, el nivel de decisión política, en el que se formulan las recomendaciones de la IOM para vitamina D y, del mismo modo, es a nivel político que los hallazgos del reporte de Sai et al. son realmente más aplicables. Sai et al. concluyeron como lo hizo la IOM, que la deficiencia de vitamina debe ser definida como niveles de 25 (OH) D menos de 20 ng/ml, con base en la relación entre 25 (OH) D y PTH. Quizás no es sorprendente que la conclusión de los autores y la IOM sean similares, ya que uno de los autores fue miembro de la Comisión de laIOM. Sai et al. también son bastante cuidadosos de señalar que su recomendación para un punto de corte de 20 ng/ml se aplica a la definición de la insuficiencia de vitamina D en lo que se refiere al hueso solamente, lo cual es totalmente apropiado, basado en el ámbito de su investigación y revisión. Sus conclusiones son ciertamente compatibles con gran parte de la literatura pertinente que precede a su artículo.

En el nivel de decisión profesional, aunque está claro que debe obtenerse un nivel de 25 (OH) de al menos 20 ng/ml, ¿no sería mejor y razonable empujar al alza a por lo menos 30 ng/ ml? Incluso si se desea un nivel de 20 ng/ml, el médico en la práctica no debe estar satisfecho con un informe de laboratorio de 20 ng/ml. En la mayoría de los laboratorios, se produce un error de ± 4 ng/ml. Esto significa que el nivel reportado de 20 ng/ml realmente puede ser sólo 16. Así, un nivel de mediados de los años veinte sigue siendo un objetivo mejor para el paciente individual. Pero, sin duda, hay datos que más que sugerir la mejora de la absorción de calcio fraccionado, muestran la disminución de las tasas de fractura y del riesgo de algunos cánceres con niveles de 30 ng/ml y más de 25(OH)D. Y mientras algunos de esos estudios no alcancen los niveles de evidencia que requieren ciertos revisores para considerarlos, hay abundancia de esos estudios. Cuando esto se combina con incuestionados niveles de seguridad de 30 ng/ml de 25(OH)D, para la salud global y bienestar de nuestros pacientes, un punto de corte de 30 ng/ml parece ser, de lejos, la meta más apropiada para una decisión a nivel profesional, sin importar cómo se define la insuficiencia de vitamina D con relación al hueso.

Sydney Lou Bonnick, MD, FACP
Medical Director
Clinical Research Center of North Texas
Denton, Texas

Referencias

1. Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, Lips P, Meunier PJ, Vieth R. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int 2005;16:713-716.
2. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC. The National Academies Press, 2011.