Opciones de Tratamiento para la Prevención de Osteoporosis

LEON SPEROFF*

Objetivos instruccionales

1. Conocer los diferentes tratamientos para la prevención de osteoporosis.
2. Ser capaz de comparar los efectos en la densidad ósea y en el riesgo de fractura de los estrógenos, alendronatos, raloxifeno y tibolona.
3. Identificar las desventajas conocidas y potenciales asociadas con cada tratamiento.

Introducción

Del 13% al 15% de las mujeres en EUA, 4 a 6 millones tienen osteoporosis, y otros 13 a 17 millones de mujeres tienen osteopenia1,2. En 1998 hubo 1,5 millones de fracturas relacionas con osteoporosis a un costo de 13 billones de dólares.

Medición de la densidad ósea

Hay un aumento del riesgo de fractura del 50% al 100% por cada desviación estándar disminuida en la masa ósea (aproximadamente 0.1 g cm de masa ósea)3. Medidas de masa ósea más baja en la cadera son aún más predictivas4.

Aunque la baja densidad ósea predice confiablemente el riesgo de fractura, el aumento en la densidad ósea en respuesta al tratamiento, no demuestra una correlación directa con la reducción de fracturas. Por lo tanto unos pocos puntos de diferencia en porcentaje alcanzado por varios tratamientos tienen poco significado clínico.

La impresionante correlación entre el riesgo de fractura y la baja densidad ósea ha generado la pregunta de cuál es el valor del tamizaje para osteoporosis. Medidas de densidad ósea son ciertamente útiles cuando una mujer individualmente requiere la información para tomar una decisión informada acerca de la terapia hormonal. Indudablemente, la decisión de usar terapia hormonal y un mejor tratamiento manteniendo un programa hormonal, están ligados al conocimiento del paciente de sus mediciones de densidad ósea5-6. Debido a que las fumadoras tienen niveles de estrógenos más bajos en la terapia estrogénica, es valioso documentar el impacto del tratamiento en la densidad ósea para considerar si la dosis es adecuada. Las pacientes que han recibido por largo tiempo corticoides, tiroxina, anticonvulsivantes, o tratamiento con heparina necesitan mediciones de masa ósea.

Resumen de razones para medir la masa ósea

1. Ayudar a la paciente a tomar decisiones acerca de la terapia hormonal.
2. En la medición de la respuesta a la terapia en pacientes seleccionadas, por ejemplo fumadoras y mujeres con desórdenes de la ingesta.
3. Medir la masa ósea en pacientes que han sido tratados por largo tiempo con gluco-corticoides, hormona tiroidea, anticonvulsivantes o heparina.
4. Confirmar el diagnóstico y medir la severidad de la osteoporosis para hacer decisiones terapéuticas y monitorizar la eficiencia de la terapia.
5. Medir la masa ósea en mujeres posmenopáusicas que se presenten con fracturas, que padecen uno o más factores de riesgo para osteoporosis o que tienen más de 65 años de edad.

Sin embargo, no todas las mujeres con baja DMO tienen aumento de la fragilidad y viceversa. La edad, historia de fractura temprana y la historia materna de fractura, todas, independientemente, predicen fractura. Por lo tanto es una buena razón para ampliar la indicación de tratamiento más allá de la baja DMO.

Indicaciones de tratamiento

Mujeres con densidad ósea -2.5 o menos.

– Historia de fractura por fragilidad antes de los 40 años de edad.
– Historia materna de fractura de cadera.
– Tratamiento con medicación antihueso.
– Inmovilización prolongada.

Cambios en el estilo de vida

El estilo de vida puede tener efectos benéficos en la densidad ósea. La actividad física (que soporte peso), tan poco como 30 minutos diarios por tres días a la semana, incrementa el contenido mineral del hueso en mujeres mayores7. Para ser efectivo, el ejercicio debe ejercer peso en el hueso, especialmente la columna8. Sólo caminar puede no ser suficiente. Aunque se camine de manera enérgica se alcanza un aumento significativo de la densidad ósea sólo en el calcáneo, el sitio sujeto al estrés cuando se camina10. Sin embargo, caminar rápido y enérgico puede disminuir la tasa de pérdida ósea en la cadera11. En otras palabras, el sostenimiento de peso es mejor para la columna que el caminar normal, aunque el trotar puede ayudar a la masa ósea de la cadera. Las actividades que son benéficas son correr, entrenamiento con peso, aeróbicos, subir escaleras y deportes diferentes a la natación. Los efectos del ejercicio de sostenimiento de peso sobre la densidad ósea son aditivos cuando se combinan con terapia hormonal12. Aunque caminar normal tiene poco impacto en la densidad ósea, es razonable esperar que caminar tenga un efecto benéfico global en el riesgo de fractura. Caminar mejora el estatus cardiovascular de los pacientes y reduce la masa corporal. Estos cambios más el ejercicio mejoran la estabilidad y el riesgo de caídas. Por esta razón, caminar aun después de ajustar para densidad ósea está asociado con una reducción del riesgo de fractura13.

El impacto del ejercicio en el hueso es significativamente menor que el alcanzado por la terapia hormonal14. Las mujeres requieren una combinación completa de terapia farmacológica, suplementación de calcio y ejercicio en aras de minimizar el riesgo de fracturas. Para cada uno de estos, el impacto benéfico es tanto como que se prolongue la terapia.

Los clínicos deberían siempre recordar que la exposición excesiva a cantidad de hormonas tiroideas y glucocorticoides está asociada con osteoporosis y aumento de la tasa de fracturas. La pérdida ósea asociada al tratamiento con glucocorticoides se previene significativamente con estrógenos/progestágenos como también con terapia con alendronatos15-17 y los efectos de excesiva hormona tiroidea pueden ser evitados con monitorización anual de dosis con niveles de TSH. Se debe ofrecer tratamiento específico para pacientes que usan anticonvulsivantes.

Suplementación con calcio

Ha habido bastante confusión sobre si la suplementación con calcio por sí misma puede ofrecer protección contra la osteoporosis posmenopáusica. Esto se debe parcialmente al hecho de que los estudios de calcio han sido realizados en mujeres que estaban en un período muy temprano de la posmenopausia, en el centro de la pérdida rápida de calcio asociado con la deficiencia estrogénica, y este efecto de los estrógenos sobrepasa cualquier respuesta al calcio. Los estudios que involucran mujeres en un estado posterior a este estado temprano del período menopáusico definitivamente indican un impacto positivo a la suplementación con calcio18-20. Un suplemento diario de 500 mg de calcio y 700 UI de Vitamina D3 (Colecalciferol) aumenta la densidad ósea en un período de tres años y reduce las fracturas vertebrales20.

La absorción de calcio disminuye con la edad por una reducción en la vitamina D biológica mente activa y está muy afectada en la posmenopausia. Un balance positivo de calcio es obligatorio para alcanzar protección adecuada contra la osteoporosis. La suplementación con calcio (1000 mg por día) reduce la pérdida ósea y disminuye las fracturas, especialmente en individuos con baja ingesta diaria21. Sin embargo, los estrógenos actúan para mejorar la absorción de calcio (aumentando los niveles de 1,25 dihidroxivitamina D) y hacen posible utilizar suplemento efectivo de calcio en dosis bajas. Con el propósito de mantener en cero el balance de calcio, las mujeres con terapia estrogénica requieren de un total de 1.000 mg de calcio elemental por día21-23. Debido a que el promedio de mujeres recibe cerca de 500 mg de calcio en su dieta, el mínimo de suplemento diario de calcio son unos 500 mg adicionales. Las mujeres que no reciben estrógenos requieren un suplemento diario de calcio de al menos 1.000 mg. El impacto benéfico de los estrógenos en el hueso se reduce en ausencia de la suplementación con calcio24.

Mejorar la ingesta de calcio en la adolescencia resulta en un aumento significativo de la densidad ósea y la masa esquelética, dando protección contra la osteoporosis más tarde en la vida25-26. La suplementación de calcio es de lejos más importante en la adolescencia que en la vida reproductiva, cuando la formación de hueso es mínima. Antes de los 25 años, durante los años de acumulación de hueso, la ingesta diaria de calcio debe ser de 1500 mg21. Esta cantidad es también recomendada durante el embarazo y la lactancia. La mayoría del calcio proviene de productos lácteos; apoyarse en otros alimentos no es fácil porque se requiere de ingesta de altos volúmenes de otros alimentos para proporcionar la misma cantidad de calcio que las servidas diariamente de productos lácteos.

En el WHI, las mujeres que fueron adherentes a la suplementación con calcio en mujeres de 60 años y mayores tenían reducción significativa de fracturas; y la reducción mayor ocurría en aquellas mujeres que combinaban calcio más vitamina D y terapia hormonal27.

Suplementación con vitamina D

Se recomienda que a los individuos mayores de 70 se les agreguen 800 mU unidades de vitamina D a la suplementación con calcio. Un estudio grande, randomizado, en Finlandia, documentó una tasa reducida de fracturas en mujeres viejas recibiendo suplemento de vitamina D2 (por inyección IM anual) y en Francia, el suplemento de calcio y vitamina D3 redujo el número de fracturas de cadera en un 43%28-29. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, el tratamiento con calcitrol (vitamina D) produjo una reducción de tres veces en fracturas vertebrales30. Y finalmente, la suplementación con 400 UI de vitamina D3 en mujeres de 70 años o mayores mejoró los marcadores de metabolismo de vitamina D y calcio que las observadas en adultos jóvenes, y la densidad mineral femoral en el cuello femoral aumentó31. Debido a que la vitamina D adecuada y activa depende de la generación cutánea mediada por exposición al sol, las mujeres que viven en sitios oscuros durante los meses de invierno son deficientes relativas de vitamina D y pierden hueso32. En áreas extremas del norte y sur, la luz del sol en invierno es inadecuada para estimular la activación dérmica. El suplemento con vitamina D es recomendado para esas mujeres también. Si no hay seguridad de suplementación con vitamina D, los niveles de 25 hidroxivitamina D debe ser medidos; niveles por debajo de 30 ng/ml son anormales33. El beneficio de la vitamina D es claro en mujeres mayores, y la falta de efectos secundarios con baja dosis no anima a recomendar la suplementación con vitamina D como parte del programa general para la prevención de osteoporosis en mujeres jóvenes. Pero teniendo en mente que la respuesta efectiva a la vitamina D requiere de una adecuada ingesta de calcio, para mantener los niveles óptimos de 25 hidroxivitamina D en suero, se recomienda ahora que hombres y mujeres, de 60 o más años, necesitan un suplemento de 800 UI a 1000 UI de vitamina D diariamente34,35.

Una precaución acerca de vitaminas: la ingesta excesiva de vitamina A, y específicamente retinol, se ha reportado como asociada a un aumento de fracturas de cadera en mujeres que no usan terapia hormonal en el Nurse’s Health Study; debería evitarse obtener 800 UI de vitamina D tomando más de una tableta de multivitaminas diariamente36.

Professor of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health & Science University – Portland, Oregon.