Riesgo Cardiovascular, Menopausia y Terapia de Reemplazo Hormonal

Consenso de Expertos. ACM*

HOOVER CANAVAL ERAZO, LUIS MARTÍN URIBE, ENRIQUE MELGAREJO ROJAS, GUSTAVO GÓMEZ TABARES, WILLIAM ONATRA HERRERA, WILLIAM CÁRDENAS NIÑO, DAVID VÁSQUEZ AWAD, PABLO ROBLES VERGARA, ISABEL JÁUREGUI DURÁN, FABIO SÁNCHEZ ESCOBAR, MIGUEL URINA TRIANA

La primera causa de mortalidad en mujeres en posmenopausia es debida a enfermedades cardiovasculares, y más específicamente a enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular.

Por esta razón la Asociación Colombiana de Menopausia reúne un grupo de especialistas conocedores del tema para emitir una opinión en consenso acerca de los riesgos cardiovasculares asociados al uso de terapia de reemplazo hormonal (TH) con el propósito de puntualizar y permitir concienciar a los profesionales de la salud en reducir el impacto de la enfermedad cardiovascular, contando con una herramienta valiosa para el cuidado primario de la mujer. Médicos ginecólogos, especialistas en medicina interna, médicos familiares y médicos generales entre otros, a través de medidas de intervención temprana podrán evitar en lo posible eventos cardiovasculares de la población en menopausia expuesta a condiciones propias de la edad, sumado al estado de privación hormonal, que es considerado como un factor de riesgo importante por sí mismo.

Es necesario que el médico al tratar mujeres en menopausia haga estratificación del riesgo cardiovascular (riesgo global), basado en la clasificación de la Asociación Americana del Co- razón, con el fin de establecer un plan de prevención individualizado.

Cuando llega la menopausia los factores de riesgo se incrementan, debido entre otros a la caída abrupta del nivel estrogénico sanguíneo, asociado al aumento del peso corporal (como resultado del acúmulo de grasa), un rápido cambio en el perfil lipídico hacia una forma aterogénica (disminución del HDL, aumento de triglicéridos) y agravado por el incremento en el sedentarismo.

Clasificación del riesgo cardiovascular – Asociación Americana del Corazón (AHA), 2007

Estudios observacionales han mostrado que existe protección cardiovascular por parte de las terapias con solo estrógenos y la conservación de un perfil lipídico más benéfico en mujeres en premenopausia.

Estilos de vida

Datos obtenidos por la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) en el 2005, revelan cifras alarmantes para la población mayor:

• Sedentarismo del 79.5%
• Hipertensión arterial (HTA) en 9.1%
• Diabetes mellitus en 4.7%
• Sobrepeso en 33% y
• Obesidad en 16%

En la menopausia es frecuente encontrar incremento del peso corporal y en la resistencia a la insulina, así como mayor prevalencia del síndrome metabólico, al igual que el consumo de dietas ricas en grasas saturadas y trans, lo cual eleva el riesgo cardiovascular.

Evaluación

Antecedentes. El proceso del envejecimiento per se es considerado factor de riesgo cardiovascular, además se hace fundamental identificar el antecedente familiar de eventos cardiovasculares precoces (infarto del miocardio, accidente cerebrovascular), hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedad arterial periférica, diabetes mellitus, sedentarismo y tabaquismo.

Examen físico. Debe siempre efectuarse la medición de la tensión arterial en posición sentada, el peso, la talla y el perímetro abdominal, donde una medida superior a 80 cm en mujeres representa ya un factor de riesgo cardiovascular. En nuestro medio el sobrepeso, definido como un índice de masa corporal (IMC) entre 25 y 29.9 kg/m 2 y la obesidad como un IMC superior a 30 kg/m 2 , tienen una prevalencia mundial en mujeres mayores del 24% y 30% respectivamente. La obesidad abdominal tiende a ser más frecuente en mujeres que en hombres, en el grupo de edad en que se presenta la menopausia.

Tabla de Framingham. Para la cuantificación del riesgo cardiovascular, el parámetro más empleado en Colombia es la aplicación de la Tabla de Framingham. Existen otras herramientas como el SCORE Europeo (s), y el de Reynolds, este último un tanto complejo, pues requiere la cuantificación de la PCR ultrasensible.

La tabla de Framingham no deberá aplicarse a mujeres diabéticas o con infarto o con enfermedad aterotrombótica evidente, pues directamente están en Alto Riesgo.

La tabla de Framingham predice riesgo de morbimortalidad cardiovascular a diez años, en tanto el SCORE predice mortalidad a cinco años.

Medicina de género

Se observa una tendencia mundial alrededor de crear nuevas disciplinas, como la llamada “Cardiología de la Mujer”, la cual hace énfasis en las diferencias existentes entre los factores de riesgo y sus consecuencias tanto en los aspectos clínicos como paraclínicos como sucede en los eventos coronarios y cardiovasculares en general con relación a la mujer.

El hecho de encontrar varias enfermedades que son más frecuentes en mujeres que en hombres ha llevado a objetivizar y diferenciar algunas patologías y conductas en este género.

Metas para el manejo del riesgo cardiovascular

Existen diferencias de género en relación con factores de riesgo CV debido a diferencias genéticas y hormonales. Es así como el tratamiento de las patologías concomitantes es diferente, se hace necesario desarrollar más estudios que involucren mujeres respecto a la eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos e intervencionistas para la enfermedad cardiovascular, con el fin de evitar extrapolar en mujeres, los resultados obtenidos en los hombres

Para cada mujer y dada su condición particular cada factor de riesgo y una vez estratificado su riesgo global mediante el empleo de las tablas de Framingham para mujeres, deberá aplicarse la meta para cada uno de ellos.

Para el manejo de la HTA se deben alcanzar las siguientes metas:

• Cifras de tensión arterial inferiores a 140/ 90 mmHg.
• En diabéticas o nefrópatas la meta deberá ser menor de 130/80 mmHg.
• La hipertensión sistólica es un predictor mayor para daño de órgano blanco.

Las metas a lograr con relación a los valores de glicemia deben ser en lo posible:

• Mantener un nivel sanguíneo en ayunas inferior a 100 mg/dL.
• En mujeres diabéticas, concentraciones menores a 130 mg/dL y tener una hemoglobina glicosilada inferior a 7%.

Las metas para los lípidos séricos deberán ser:

• LDLc inferior a 160 mg/dL en mujeres clasificadas con “Riesgo óptimo”.
• LDLc inferior a 130 mg/dL en mujeres clasificadas “En Riesgo”.
• LDLc menor a 100 mg/dL para aquellas clasificadas en “Riesgo Alto”.
• LDLc menor a 70 mg/dL para mujeres post-infarto que cursen con diabetes o síndrome metabólico o que sean fumadoras.
• Colesterol HDL idealmente deberá ser mayor a 50 mg/dL y
• Niveles de triglicéridos por debajo de 150 mg/dL.

Según el estudio WHI, el colesterol HDL en niveles bajos para las mujeres es un factor de riesgo más determinante que tener un LDL en niveles altos.

La hipertrigliceridemia es un componente del síndrome metabólico, que aunado a la HTA demarca un riesgo para diabetes en mujeres y por consiguiente para ECV.

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* Revisión de expertos promovida por la Asociación Colombiana de Menopausia.