Hipertensión Perimenopáusica en el Riesgo Cardiovascular

demás de factores relacionados con el síndrome metabólico y la diabetes tipo 2, varios mecanismos a nivel molecular se han propuesto como que juegan papel en el aumento de la hipertensión que ocurre en mujeres al momento de la menopausia111. Estrés oxidativo, niveles de endotelina, actividad del sistema nervioso simpático y actividad plasmática de renina están aumentados. La disfunción endotelial resultante lleva a cambios en el tono vasomotor, la rigidez arterial, la remodelación arterial y la inflamación, lo que contribuye a la arteriosclerosis y lesión del órgano blanco112.

El sistema renina – angiotensina – aldosterona (RAAS) juega un papel central en la regulación del balance de sodio, el volumen de líquidos y la presión arterial113. La inhibición crónica a largo plazo del RAAS usando inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina, así como reduce la tensión arterial puede prevenir la mayoría de efectos deletéreos del envejecimiento del sistema cardiovascular114. La aldosterona, independiente de la angiotensina II, ha sido implicada también en la enfermedad cardiovascular115. El bloqueo del receptor de aldosterona previene la retención del control de sodio y agua con el control de la tensión arterial y puede prevenir la lesión de la fibrosis vascular, las arritmias y la fibrosis cardiaca116.

El antagonista del receptor de aldosterona, espironolactona, ha demostrado reducir el riesgo de morbilidad y muerte en pacientes con insuficiencia cardiaca117. Beneficios similares se han demostrado con el antagonista del receptor de aldosterona, eplerenona, en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca congestiva posterior a infarto del miocardio118. También se ha demostrado que una progestina sintética, drospirenona, es un antagonista del receptor de aldosterona con actividad antimineralocorticoide119.

Cuando se combina con estradiol como terapia para uso en la mujer perimenopáusica, ha demostrado tener actividad antihipertensiva: una acción única. Mayor reducción de la tensión arterial se puede lograr en una mujer posmenopáusica hipertensa que está siendo tratada con el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, enalapril120-122. Esta acción reductora de la tensión arterial de la drospirenona también se ha demostrado en mujeres con diabetes120. Sin embargo, la drospirenona no tiene ningún efecto sobre la tensión arterial en mujeres normotensas123. Esta podría ser la terapia hormonal de elección en la mujer posmenopáusica hipertensa que requiere terapia hormonal para el manejo de síntomas de la menopausia.

Punto práctico 10. El RAAS juega un papel fundamental en el control de la tensión arterial, con la contribución tanto de la angiotensina II como de la aldosterona en prevenir la lesión sobre órganos blanco.

Control de la hipertensión menopáusica

La probabilidad de que la tensión arterial se incremente con la terapia de reemplazo hormonal en mujeres menopáusicas hipertensas es baja124. Sin embargo, la mayoría de estas mujeres requerirá terapia antihipertensiva para lograr las metas de presión sanguínea. Aunque la reducción de la tensión arterial per se es importante101, el tipo de antihipertensivo utilizado debe ser considerado. En el brazo de reducción de la presión sanguínea del estudio de desenlaces cardiacos Anglo- Escandinavo, la terapia basada en amlodipino/perindoprilfue superior a aquella basada en atenolol/diurético en mujeres más que en hombres125. Sin embargo, en concordancia con muchos otros ensayos clínicos, el número de hombres fue desproporcionadamente alto, alcanzando 77%. Actitudes hacia el uso de beta-bloqueadores en hipertensión han cambiado recientemente y ahora se indican principalmente luego de infarto del miocardio y en casos de taquiarritmia más que en hipertensión. Deben ser abolidos en mujeres con riesgo elevado para síndrome metabólico y especialmente ante la presencia de diabetes tipo 2126.

Dada la actividad excesiva del RAAS al momento de la menopausia127, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina pueden ser particularmente apropiados. Estos son los agentes de elección en individuos con diabetes y pueden prevenir o retardar el comienzo de la diabetes en individuos no diabéticos128. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, sin embargo, pueden asociarse con una incidencia elevada de tos no productiva que algunos pacientes encuentran intolerable129. El cambio a un bloqueador del receptor de angiotensina puede aliviar este problema.

Punto práctico 11. El tratamiento de la hipertensión con inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina puede ser particularmente apropiado.

Control de la dislipidemia en la menopausia

El NCEP-ATPIII ha elaborado unas guías de manejo comprensivas para la interpretación de las anomalías de los lípidos, el seguimiento y el tratamiento en pacientes con dislipidemia46. Estas guías no abogan ninguna diferencia en el tratamiento en hombres y mujeres. Los cambios en el estilo de vida puede ser útiles, pero la mayoría de pacientes requerirá intervenciones farmacológicas,siendo las estatinas consideradas como el tratamiento de elección. La meta primaria de lípidos para la prevención de la enfermedad vascular arteriosclerótica es el lograr un colesterol de LDL de menos de 130 mg/dL con la dieta en individuos normales. El uso de una dieta y/o terapia con estatinas puede ser requerido en mujeres menopáusicas de acuerdo al grado de riesgo. Datos recientes del Estudio de Protección del Corazón (HPS) sugieren que incluso pacientes con niveles basales bajos de colesterol de LDL pueden obtener beneficio cardiovascular de la terapia con estatinas130. Simvastatina, la estatina usada en el HPS, no mostró ningún efecto benéfico sobre eventos no cardiacos como demencia o fracturas osteoporóticas.

Punto práctico 12. Las estatinas deben ser la primera línea de terapia en las estrategias preventivas de reducción de lípidos, siendo la meta aquella recomendada por el NCEP-ATPIII.

Roles y responsabilidades sugeridos para el ginecólogo y el especialista cardiovascular en el manejo de pacientes perimenopáusicas

La aproximación agresiva a la identificación y el manejo de todos los factores de riesgo cardiovasculares es esencial para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Los ginecólogos deben buscar el concurso y la experiencia del especialista cardiovascular para controlar la tensión arterial, la dislipidemia y otros parámetros metabólicos que contribuyen al riesgo cardiovascular incrementado. Los ginecólogos deben remitir cualquier mujer con sospecha de enfermedad cardiovascular a un especialista cardiovascular o a un internista. En particular los ginecólogos deben ser vigilantes a la posibilidad de angina12. Las mujeres han tendido a ser referidas para pruebas diagnósticas tan solo cuando hay enfermedad avanzada, menor probabilidad de recibir prevención secundaria y a ser revascularizadas131. Esta actitud debe ser tenida en cuenta.

La terapia hormonal debe ser discutida teniendo en cuenta la prevalencia y la relevancia de los síntomas y factores de riesgo de la paciente. Cada paciente debe ser aconsejada respecto a los datos actuales sobre riesgos y beneficios percibidos de la terapia, de manera que ella pueda hacer decisiones individuales bien informadas sobre continuar o suspender el tratamiento. Dichas discusiones deben ser parte del análisis anual de riesgo-beneficio que se haga en cada paciente y en el contexto de estudios periódicos de mamografía y de cáncer genital. En cada consulta las pacientes también sopordeben ser monitorizadas estrechamente para la presencia de factores de riesgo cardiovascular y la aparición de síndrome metabólico y serán aconsejadas sobre la importancia de modificar estilos de vida.

Punto práctico 13. En el manejo de la mujer perimenopáusica el cardiólogo y el ginecólogo deben trabajar conjuntamente para evaluar y controlar el riesgo cardiovascular y minimizar los síntomas vasomotores. Para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular el ginecólogo debe advertir a las pacientes acerca de la importancia de la modificación del estilo de vida. Los factores de riesgo cardiovascular deben ser manejados agresivamente

Diferencias de género en las respuestas al tratamiento cardiovascular

Las mujeres han sido poco representadas en los ensayos clínicos; se requieren más datos específicos de género respecto a la eficacia y la seguridad de la medicación cardiovascular. La mayoría de nuestro conocimiento sobre la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular proviene de estudios en hombres, aunque el tamaño cardiaco y cambios en la masa ventricular izquierda en respuesta a la edad y estímulos hipertróficos existen entre los sexos132. El entendimiento de las diferencias de género en la enfermedad cardiovascular es crucial para el manejo de las pacientes femeninas y para el desarrollo de nuevas opciones diagnósticas específicas de género133.

Aunque hay evidencia de diferencias de género en farmacocinética y faroacodinamia57, la eficacia y seguridad de las drogas frecuentemente son evaluadas en hombres y los resultados extrapolados a mujeres. En ensayos clínicos conducidos en los ochentas y noventas las mujeres fueron pobremente representadas: aunque ellas representan cerca del 55% de la población mundial, no más de la cuarta parte de sujetos evaluados fueron mujeres. En trabajos más recientes, este asunto ha sido parcialmente tenido en cuenta, al incrementar la proporción de mujeres reclutadas, pero la situación no es ideal.

Permanece latente la necesidad de ensayos clínicos conducidos exclusivamente para mujeres o trabajos que incluyan el número de mujeres necesario para poder hacer análisis específicos de género4.

Entre las mujeres, pero no en hombres, con insuficiencia cardiaca y depresión de la función ventricular izquierda, la digoxina se asocia con un mayor riesgo de muerte por cualquier causa134. La aspirina redujo el riesgo de un complejo de eventos cardiovasculares debido a su efecto en reducir el ACV isquémico en mujeres e infarto del miocardio en hombres135.

Conclusiones

Los datos epidemiológicos han establecido claramente un vínculo entre la menopausia y el riesgo cardiovascular incrementado. La deficiencia estrogénica, responsable de los síntomas vasomotores y urogenitales y la osteoporosis en la mujer menopáusica, es también responsable de los cambios en el metabolismo y la fisiología hacia un patrón más androide. La terapia de reemplazo hormonal, utilizando un estrógeno o una combinación de estrógeno y una progestina, ayuda a aliviar los síntomas de la menopausia pero no puede ser recomendada para la prevención de la enfermedad cardiovascular. Los eventos cardiovasculares pueden ser reducidos por el manejo de los factores de riesgo. Es particularmente importante el control de la hipertensión, los lípidos y otros factores que contribuyen al síndrome metabólico. El manejo de la mujer perimenopáusica no es responsabilidad exclusiva del ginecólogo. La aproximación multidisciplinaria debe ser adoptada por el ginecólogo y no simplemente evaluar los síntomas vasomotores y urogenitales, sino también el riesgo cardiovascular de la paciente y el especialista cardiovascular debe ayudar en el tratamiento agresivo de la enfermedad con riesgo aumentado para enfermedad cardiovascular.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a todos los participantes en el Programa Educacional y de Entrenamiento que se llevó a cabo en la Casa Europea del Corazón, Sofía Antipolis, Niza entre el 12 y el 13 de mayo de 2006 por sus discusiones estimulantes que ayudaron a formar la base de este documento de consenso.

Conflictos de interés: P.C. reporta haber servido como consultor a Eli Lilly, Berlexo, Marck, Pantharei y Pfizer, haber cobrado honorarios por conferencias para Berlex, Meck, Pfizer, Novo Nordisk y Organon, concesiones de sopordeben te de Eli Lilly, Organon y Merck. J.S. ha sido patrocinado por compañías farmacéuticas para hablar públicamente sobre la terapia de reemplazo
hormonal – tanto a favor como en contra. J.S. recibió concesiones de compañías farmacéuticas que tienen y que no tienen productos de reemplazo hormonal y de fuentes comerciales, consejos de investigación y organizaciones para conducir investigación en reemplazo hormonal.

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