Menopausia al Día
Nivel de Evidencia: II-2
La terapia hormonal (TH) está asociada con¡ un pequeño aumento de eventos cerebrovasculares, particularmente ataque isquémico transitorio (TIA), encontró este grupo de datos de análisis de casos-controles en 158.031 mujeres entre 50 y 69 años, en el Reino Unido. El objetivo fue la ocurrencia de un primer evento cerebrovascular incluyendo ACV isquémico, ACV hemorrágico o TIA; la ocurrencia de cualquier criterio de exclusión (enfermedad cardiovascular, neoplasma, coagulopatías, vasculitis, enfermedad relacionada con el alcohol); alcanzando 70 años de edad; muerte; o término del período del estudio, cualquier cosa que ocurra primero.
Las mujeres se identificaron a través del registro en la base de datos del General Practice Research Database mantenido por el Boston Collaborative Drug Surveillance Project entre enero de 1991 y diciembre de 1997. Más de 1.500 médicos generales usaron la base de datos para registrar la información médica de sus pacientes de una manera estandarizada.
Las mujeres se clasificaron como tomando estrógenos con o sin oposición; por dosis y rutas de administración: uso actual, reciente o pasado; y por duración de uso. De las 158.031 mujeres seguidas, se encontraron 920 ACVs ó TIAs incluyendo 536 TIAs, 259 ACVs isquémicos y 125 ACVs hemorrágicos.
Comparados con los controles (nunca usuarias), los RR para TIA, ACV isquémico, y ACV hemorrágico entre las mujeres, fueron 1.48 (IC 95%, 1.17-1.87), 1.12 (IC 95% 0.78-1.59), y 1.21 (IC 95% 0.76-1.93), respectivamente.
Los eventos cerebrovasculares fueron positivamente asociados a cigarrillo, diabetes, hipertensión, obesidad y comorbilidad. Después de controlar para estos factores de confusión, una mujer sana que usaba TH tenía un aumento del 34% de riesgo de eventos cerebrovasculares. Los TIAs representaron la mitad de los casos, mientras el riesgo para ACV fue incrementado modestamente y no estadísticamente significante.
El riesgo de TIA fue el mayor (1.96) para mujeres que usaban dosis altas de 1.25 mg o más de estrógenos orales o 100 ug de estradiol transdérmico (IC 95%, 1.34-2.87). El riesgo fue comparable con el encontrado en los estudios Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study, the Women’s Health Initiative (WHI), y en seguimiento extendido del estudio of the Nurses’ Health Study.
Comentario. Mientras tengamos datos acerca de riesgos de ACV con terapia de estrógenos más progestágenos (TEP) en los ensayos clínicos, son muy útiles los datos observacionales periódicos que corroboran los datos de los ensayos clínicos. Ambos tipos de información tienen utilidad para tomar decisiones clínicas adecuadas. Datos periódicos de ensayos clínicos, no importa lo bien hechos que estén (válidos internamente), tienen el problema de que sus resultados pueden o no generalizarse (externamente válidos), debido a lo estrecho de los criterios de inclusión y porque las mujeres que son voluntarias en un estudio clínico son, por definición, diferentes a las no voluntarias.
La fortaleza de este estudio clínico incluye:
– Diseño del estudio-población de cohorte usando metodología de casos-controles (grupo).
– Análisis de los datos caracterizando experiencias de mujeres entre 50 y 69 años que buscan cuidado a través de médicos de cuidado primario en el RU.
– Búsqueda del efecto dosis-respuesta.
– Experiencia desde 1991-1997, antes de que se conocieran los resultados del WHI.
– Un número grande evaluado.
– Otros datos de factor de riesgo son consistentes en la literatura anterior. – Excelente descripción de la selección de las cohortes.
– Récord de farmacia disponibles. El artículo fue analizado bien; el potencial para los sesgos de prescripción y/o selección fue cuidadosamente manejado y discutido. Esto agrega a nuestros conocimientos que los hallazgos acerca del inconveniente de uso de TEP son generalizables.
Los datos no nos permiten diferenciar los efectos de los estrógenos solos (TE) frente a TEP.
Ambas ramas tienen un punto estimado similar (1.36 frente a 1.34, aún no significante). Los RR multivariables fueron significantes para el actual o reciente “uso de TH” frente al uso pasado. Un cuadro consistente está emergiendo. La TEP está asociada con un aumento de riesgo de ACV en una población base. Esto es especialmente cierto para los TIAs, como se mostró aquí y para los ACV trombóticos.
Es difícil sacar conclusiones acerca de las rutas no orales por el número relativamente bajo de mujeres que lo usan. En la consejería a nuestras pacientes que requieren TE/TEP, debemos alertarlas acerca de que, hasta donde sabemos, hay un aumento del riesgo de ACV o de su precursor de ASCV cuando se usa TE/TEP, particularmente en dosis altas.
También podemos informar que el riesgo dado a una persona es bastante bajo, pero es real. Debemos explicar que la recomendación actual de TH es la dosis más baja y la más corta duración. Por supuesto, muchos factores contribuyen a la escogencia del riesgo-beneficio. Somos afortunados de tener datos mejores y más consistentes para ayudar a nuestros pacientes a hacer una decisión informada cuando esas terapias se necesitan.
Robert A. Wild, MD, PhD, MPH
Professor of Reproductive Endocrinology
Adjunct Professor of Epidemiology and
Biostatistics
Adjunct Professor of Medicine (Cardiology)
Oklahoma University Health Sciences Center
Oklahoma City, OK