Las mujeres con diabetes tipo 2 tienen un riesgo aumentado de fracturas

Menopausia al Día

Nivel de Evidencia: II-3

Mujeres posmenopáusicas con diabetes mellitus (DM) tipo 2 tienen un aumento del riesgo de fractura, encontró el estudio The Women’s Health Initiative (WHI), Observational Study, un estudio prospectivo de cohorte que reclutó un grupo de mujeres posmenopáusicas racialmente diversas (n 93.676) recogiendo datos de factores de riesgo de fracturas, y siguiéndolas para caídas y fracturas.

El estudio determinó si los riesgos variaban por sitio de fractura, etnicidad y densidad mineral ósea de base (DMO). El objetivo principal medido fueron todas las fracturas y fracturas en sitios específicos: cadera/pelvis/pierna superior; pierna inferior/rodilla/ tobillo; dedo; brazo superior/hombro/codo; brazo inferior/mano y columna/cóccix.

La cohorte incluyó 5.285 mujeres con DM y 88.120 sin DM. Las participantes se reclutaron en 40 centros de los Estados Unidos entre octubre de 1993 y diciembre de 1998. La edad al tamizaje fue de 64.9±7 para mujeres con DM y 63.5±7.4 para mujeres sin la enfermedad.

Las mujeres completaron un cuestionario anual sobre fracturas y localización de ellas. La DMO fue medida en un subgrupo de 6.384 mujeres. Se usaron los modelos proporcionales de Cox para identificar la relación entre DM y fractura.

Para cada resultado de fractura, los modelos fueron ajustados para edad, estatura y peso, etnicidad, uso de alcohol, cigarrillo, uso de hormonas, actividad física, ingesta de calcio/vitamina D, problemas visuales, historia de fracturas u osteoporosis y uso de bisfosfonatos, esteroides, modulador selectivo de estrógenos, insulina u hormona tiroidea.

Las mujeres con DM fueron más pequeñas, pesadas, y para aquellas que tenían medidas de DMO, tenían una DMO mayor en columna y cadera. Las mujeres con DM tenían un 20% (RR, 1.2; IC 95%, 1.11-1.30) de aumento de riesgo de fractura durante los siete años de seguimiento.

Hubo un riesgo mayor en mujeres negras con DM comparadas con blancas no-hispanas, con DM (RR, 1.33; IC 95%, 1.00-1.75). Cuando se compararon las fracturas por región, las mujeres con DM tuvieron un aumento significante del riesgo de fracturas de cadera/pelvis/ pierna superior; dedo; y columna/coxis (RR, 1.46; IC 95%, 1.17-1.83) y un aumento del 30% del riesgo de fractura del dedo o columna.

También hay un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de fracturas de pierna inferior/rodilla/ tobillo y brazo superior/hombro/codo. Las mujeres con DM reportaron una frecuencia mayor de caídas y dificultades para ver. Después de ajustar estas variables, sin embargo, su riesgo para fracturas todavía estaba incrementado. En el subgrupo de mujeres con DM que tenían test de DMO, hubo un aumento similar del riesgo de fractura. Estas mujeres con DM tenían mayor DMO, lo cual usualmente se acompaña de menor riesgo de fractura. Así pues, el riesgo no parece ser debido al aumento de riesgo de osteoporosis. El aumento del riesgo de fractura en las mujeres con DM puede ser debido a la disminución de la resistencia ósea –especulan los autores–, pero los mecanismos por lo cual sucede no son claros.

Comentario. Los hallazgos de un aumento significante en el riesgo de fractura de las mujeres posmenopáusicas con DM en el estudio observacional del WHI confirman los hallazgos de otros estudios observacionales recientes. El estudio, Study of Osteoporotic Fractures (SOF) documentó un 30% de aumento del riesgo de fracturas no vertebrales atribuido a DM en mujeres no negras mayores de 65 años de edad, mientras las mujeres negras y blancas y hombres en la séptima década de la vida en el estudio Health, Aging, and Body Composition Study (Health ABC) tenían un aumento del 64% en el riesgo de fracturas en todos los sitios, atribuible a la DM.

Mientras las fracturas en el WHI, diferente a los otros dos estudios, no fueron verificadas radiográficamente y la DMO solo fue determinada en pequeños subgrupos de participantes, los hallazgos comunes de un aumento del riesgo de fracturas a pesar de una DMO basalmente alta en mujeres con DM generan una pregunta importante aún no contestada: ¿Cuál es la etiología del aumento del riesgo de fractura atribuible a la DM en esta población?

El WHI y el SOF revisan la importante y obvia pregunta acerca del papel del aumento de las caídas en la población con DM y llegan a la misma conclusión; esto no explica el aumento del riesgo de fractura. Por lo tanto, nosotros dejamos de lado esta hipótesis no comprobada.

La pobre calidad del hueso, mejor que la cantidad medida por la densitometría, permanece como un culpable potencial. El hallazgo de un volumen más bajo en la columna en hombres y mujeres con DM en el estudio Helth ABC Study sugiere que características estructurales adicionales del hueso pueden también contribuir al aumento del riesgo de fractura en esta población. Un reporte de Schwartz y colaboradores, que apareció en el mismo número del JCEM de este artículo del WHI, documenta un aumento de la tasa de pérdida ósea en pacientes con DM que usan tiazolidenedionas; el artículo puntualiza el papel de las morbilidades y causas secundarias en la contribución del riesgo de fracturas con DM, como también la posibilidad de cambos dinámicos en el hueso no captados por las medidas basales de DMO que pueden contribuir a fracturas por fragilidad en esta población.

Este estudio observacional resulta demostrando claramente la necesidad de investigación adicional para clarificar el mecanismo de aumento de fracturas en este creciente segmento de la población, para que las intervenciones de tratamiento puedan ser desarrolladas y probadas racionalmente.

Janet L. Funk, MD
Associate Professor Department of Medicine
University of Arizona, Tucson, AZ
James R. Sowers, MD
Professor of Medicine and Physiology
Director Diabetes Research Center
Arizona Health Sciences – Tucson, AZ