Los beneficios sobre el hueso persisten más largo tiempo después de Alendronato que de TEP

Menopausia al Día

Changes in bone density and turnover after alendronate or estrogen withdrawal. Menopause 2004; 11: 622-630.

Wasnich Rd, Bagger Ya, Hosking Dj Et Al. For The Early Postmenopausal Intervention Cohort Study Group

Evidencia Nivel I

Después de la suspensión de la terapia, los efectos residuales sobre el esqueleto son mayores con alendronato que con estrógenos más progestinas (TEP), de acuerdo con este reporte del estudio Early Postmenopausal Intervention Cohort (EPIC), un estudio aleatorizado, controlado con placebo, multicéntrico. Un total de 1.609 mujeres posmenopáusicas entre 45 y 59 años se reclutaron en el estudio EPIC.

Este artículo reporta datos de 6 años (los resultados de los 4 años fue publicado en otro reporte) en mujeres asignadas a uno de estos cinco grupos: 5 mg de alendronato por 2, 4, ó 6 años seguido de placebo; o 4 años de abierta TEP (continua- ombinada 0,625 mg de EEC más 5 mg de AMP o régimen cíclico de 2 mg 17b estradiol más 1 mg de acetato de noretisterona y luego 1 mg de estradiol solo).

Las mujeres en que la TEP está contraindicada se aleatorizaron a alendronato o a placebo.

Los objetivos finales fueron densidad mineral ósea (DMO) en la columna lumbar y el fémur también como marcadores óseos, midiendo N-telopéptidos urinarios (NTx) o colágeno tipo I.

Comparado con la línea de base, un aumento significativo en la columna y en la cadera se observó durante las fases activas del tratamiento para los grupos de 5 mg de alendronato y el grupo de TEP mientras las recipientes de placebo tenían disminución significativa de la DMO.

Después de la suspensión de la terapia, la DMO disminuía en todos los sitios del esqueleto.

Comparando los grupos a los 4 años de tratamiento, los cambios promedio en la DMO 2 años después de la suspensión de la terapia fueron menos del 7,7% en la columna y menos del 5,2% en la cadera para TEP versus menos del 2,4% en la columna y menos del 1,1% en la cadera para las recipientes de alendronato.

Los cambios promedios sobre la línea de base a los 6 años fueron ganancia de 2,2% y 2,7% en la columna y la cadera a los 4 años en el grupo de alendronato, pérdidas de 0,8% en la columna y la cadera para el grupo de TEP y pérdidas de 3,3 y 2,5 para el grupo placebo. La diferencia entre los grupos fue estadísticamente significativa.

Los marcadores de recambio mostraron tendencias similares. Entre las recipientes de alendronato, los niveles de NTx cayeron significativamente sobre la línea de base durante la fase de tratamiento y luego se incrementó gradualmente después de la suspensión de la terapia. Las recipientes de TEP tuvieron disminución similar durante el tratamiento, pero la suspensión de la terapia conllevó un aumento mayor que con el alendronato, elevándose a niveles más altos que el grupo placebo después de 6 años.

Los cambios promedios de los NTx sobre la línea de base al final del estudio fueron de menos del 53,35% para alendronato (el grupo de 4 años), menos del 29,7% para TEP, y menos del 35,8% para el placebo.

Comentario. Lo interesante de este artículo es que es el estudio aleatorizado y controlado en mujeres posmenopáusicas tempranas que compara la ganancia de DMO con alendronato, comparada con 2 diferentes regímenes de TEP, y compara las pérdidas de DMO una vez el tratamiento se ha suspendido.

También es muy interesante que la DMO ganada durante las fases del tratamiento fueron más altas en las usuarias de TEP.

Es inesperado que las pérdidas de DMO después de la suspensión de la terapia hayan sido mucho más bajas con alendronato que con cualquier régimen de TEP.

Como clínicos, debemos recordar que otros factores contribuyen a la resistencia del hueso al lado de la mayor DMO, tal como la microarquitectura ósea. Además, factores independientes de DMO afectan el riesgo de caídas y fracturas subsecuentes. Aunque la DMO es muy importante para medir el riesgo, comparaciones directas entre agentes y sus efectos sobre la DMO no se pueden equiparar linealmente a la reducción del riesgo de fractura.

Este estudio no estuvo enfocado en la reducción del riesgo de fractura. Se puede esperar que la ganancia sostenida de DMO después de la suspensión de alendronato se relacione con la reducción de fracturas, pero ello no se ha probado. Se necesitan estudios que cuenten con un gran número de participantes para poder evaluar la reducción del riesgo de fracturas, pero debido a los costos de un estudio aleatorizado y controlado es muy difícil obtener datos al respecto en un futuro próximo.

El mensaje importante para los clínicos es que las mujeres quienes suspenden la TEP reducen la DMO rápidamente. Por lo tanto deben ser valoradas más pronto que tarde, en su estatus óseo con absorciometría central dual de protones y marcadores de recambio óseo.

En mujeres que suspenden la terapia con un bifosfonato de acción prolongado como el alendronato, se podrían anticipar beneficios adicionales en la DMO más allá de la terminación del tratamiento, y uno podría potencialmente esperar más tiempo para medir la DMO y los marcadores de recambio óseo.

Holly L. Thacker, MD, FACP
Director
Women’s Health Center
The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH

Comentario. Este estudio comparó el impacto de la suspensión de alendronato versus TEP sobre la densidad ósea y los marcadores de recambio óseo en mujeres posmenopáusicas.

El hecho de que el estudio no haya sido ciego para las usuarias de TEP (no así para las usuarias de alendronato) puede haber sido un factor que contribuyó al dramáticamente más alto reporte de efectos secundarios en los grupos de TEP (88% versus 11% para alendronato y 13% para placebo) y la tasa substancialmente mayor de pérdida de seguimiento (75% para TEP vs. no más de 48% para los brazos de alendronato y placebo). El sesgo potencial introducido por la pérdida significativa de seguimiento del brazo de TEP, es substancial.

Hay varios hallazgos importantes de este estudio: diferentes regímenes de TEP tienen diferentes efectos sobre la densidad ósea; más baja disminución de la densidad ósea en aquellas con alendronato comparadas con las que recibían TEP es verdad para las mujeres con osteoporosis [Greenspan Ann Intern Med 2002]; y los efectos de la suspensión de la medicación sobre los marcadores NTx son a la inversa de los efectos sobre la densidad ósea, como se esperaba.

Este estudio también resalta los muy diferentes efectos biológicos de estas clases de drogas sobre el metabolismo óseo. Lo que este estudio no responde es la pregunta crítica de si los efectos de estos medicamentos sobre la biología del hueso setraslade a cambios en las tasas de fracturas. Aunque la asunción lógica es que una mayor densidad ósea y bajo recambio de marcadores óseos podrían asociarse a más bajos riesgos de fractura, algunos argumentan que la persistente supresión de los marcadores de recambio óseo podrían actualmente tener un efecto negativo sobre la calidad ósea.

Dada la relativa juventud de las participantes en el estudio y la larga retención de los efectos del alendronato, los datos de la densidad ósea y los marcadores de recambio pueden no ser adecuados para apoyar el uso de bisfosfonatos en las mujeres posmenopáusicas tempranas sin osteoporosis hasta que entendamos mejor a las implicaciones en fracturas de esos hallazgos.

Department of Ambulatory Care and
Prevention
Harvard Medical School/Harvard Pilgrim
Health Care
Co-director
Harvard Vanguard Menopause
Consultation Service
Boston, MA