Sexualidad y Menopausia

Reseña Histórica

David Vásquez Awad*
* Coordinador Clínica de Menopausia,
Hospital Central Policía Nacional Bogotá, D.C., Colombia, 2003.

Resumen

La actividad sexual tiende a declinar con la edad. Sin embargo, esto no necesariamente conlleva un deterioro de la vida sexual. Es claro que la función sexual va mucho más allá de la sola capacidad física. En la menopausia la respuesta sexual biológica es más lenta, la fase de excitación es más prolongada. Después de la menopausia, el déficit estrogénico resulta en atrofia vulvovaginal. Con la estrógeno-terapia se puede lograr un alivio en los síntomas genitales pero no se afecta el deseo sexual. No existe consenso respecto al papel que juegan los andrógenos en la respuesta sexual. Es deber del médico tratante la orientación a este respecto y su acompañamiento para que esta mujer madura disfrute plenamente de una vida erótica compatible con su bienestar como ser humano.

Palabras clave: Sexualidad, menopausia, estrógenos, andrógenos, calidad de vida

Abstract

Sexual activity decrease with aging. However this doesn’t means that sexual activity must be over. Sexuality is much more that physical capacity. Sexual response at menopause is biologically slower and phase of excitation is more prolonged. After menopause estrogens deficit result in vulvovaginal atrophy. Estrogens therapy may improve genital symptoms but it does not affect the sexual arouse. Physicians must to be aware that their patients known everything about the changing in their sexuality and that they have the right to enjoy it as any human being.

Key words: Sexuality, menopause, estrogens, androgen, quality of life.

Actividad sexual en la edad madura

Existen en la actualidad cinco estudios amplios y recientes los cuales ilustran bien la actividad sexual en la edad adulta1-5. En ellos se demuestran varios efectos los cuales vale la pena puntualizar:

1.  La actividad sexual tiende a declinar con la edad. A la pregunta de frecuencia de actividad sexual (desde besos y caricias hasta “noches de pasión”) al menos una vez a la semana, se evidenció una disminución del 52% y 41% para hombres y mujeres en la década de los 50 años, respectivamente, hasta 27% y 19,5% en la década de los 70 años. Al especificar una relación sexual completa (intercurso) se evidenció una disminución en las mujeres del 49,6% (edad de los 45 a 59) hasta un 6,6% (mayores de 75). El porcentaje de mujeres practicantes del sexo oral cayó de un 19,5% (entre los 45 y 59 años) a un 2,2% entre los 60 y 74 años.
2.  Si bien es cierto que la frecuencia de la actividad sexual disminuye, debe tenerse en cuenta que esto no necesariamente conlleva un deterioro de la vida sexual, ya que muchas mujeres opinaron que “si bien la cantidad disminuye, la calidad se mantiene”.
3.  La pérdida del compañero es un obstáculo mayor para el disfrute de la vida sexual. El 77% de las mujeres con compañero permanente informó actividad sexual, en comparación con sólo el 33% de aquellas que no lo tenían. Al respecto, es importante anotar que en los Estados Unidos, en 1996, la relación hombre/mujer en mayores de 65 años era de 100:145, y en mayores de 85 años era de 100:257. Esta relación es desfavorable en cuanto a la tenencia de un compañero permanente para la mujer en edad madura y, obviamente, está ligada a una disminución de la actividad sexual en el género femenino.
4.  Otro dato interesante es que en edades entre 70 y 74 años, el 70% de las mujeres no había tenido compañero sexual en el último año, comparado con sólo el 35% entre los hombres. Si bien no hay datos locales al respecto, teniendo en cuenta el entorno latino y machista de nuestra sociedad, es fácil inferir que en nuestro medio ésta diferencia es aún más marcada.
5.  En cuanto al funcionamiento sexual como tal, se observaron hallazgos interesantes. La gran mayoría (76,6%) de los hombres entre los 45 y 59 años de edad manifestó tener “siempre” orgasmo durante una relación sexual, comparado con el 57% entre los 60 y 74 años de edad y el 48% en los mayores de 75 años. El número de mujeres quienes dijeron “siempre” orgasmo durante la relación sexual es mucho menor, pero su declinación con la edad no es tan marcada: 31,6% de mujeres confesó tener “siempre” orgasmo entre los 45 y 59 años de edad, el 26% entre los 60 y 74 y el 25% por encima de los 75 años.
6.  Con respecto al nivel del deseo sexual, se evidenció una disminución de éste con el paso de los años. En población mayor de 50 años, el 57% de los hombres comentó sentir deseo sexual al menos 2 a 3 veces por semana comparado con sólo el 22,2% de las mujeres. Por otra parte, el hecho de tener un compañero influye en la frecuencia de los pensamientos sexuales: el 36% de las mujeres con compañero sexual reportó tener pensamientos sexuales al menos una vez por semana, comparado con el 12% entre quienes no tenían compañero.
7.  Si analizamos el interés por el sexo, el 75% de las mujeres de 50 años reportó un fuerte o moderado interés en el sexo, comparado con el 59% en edad mayor a los 70 años. Este dato me parece interesante por el hecho de que evidencia que no es tan cierta la creencia generalizada de que el interés sexual disminuye dramáticamente con la edad.
8.  Al indagar acerca de la importancia que le dan al sexo, el 61% de los hombres y el 37% de la mujeres, a los 50 años, lo señaló como “muy importante”, comparado con el 28% entre las mujeres y el 36% de los hombres a edades mayores de 70 años.
9.  En cuanto a la satisfacción con la actividad sexual, a los 50 años, el 69,5% de los hombres se declaró sexualmente satisfecho, comparado con el 60% de las mujeres. A los 70 años o más, el 49,8% de los hombres se declaró satisfecho comparado con el 64,9% de las mujeres. Es llamativo el hecho de que en la tercera edad, el nivel de satisfacción sexual de las mujeres es mucho mayor que el de los hombres.
10.  Si se compara la satisfacción sexual con la experimentada cuando eran jóvenes, el 56% de los hombres a los 50 años y el 51,5% de las mujeres se declaró “más satisfecho” o “igualmente satisfecho”. A la pregunta “Usted se considera mejor amante ahora que en el pasado?”, la mayoría de los hombres entre los 50 y 69 años (54,3%) respondió afirmativamente comparado con el 33,5% de mayores de 70 años. Las mujeres entre los 50 y 59 años respondieron afirmativamente en un 37,6% y en un 24,1% entre las mayores de 70 años.
11.  Preguntadas las mujeres mayores de 60 años acerca de su satisfacción emocional derivada del sexo, el 70% de las sexualmente activas declaró sentirse tanto o más satisfechas que a los 40 años. Las razones expuestas incluyeron: nueva pareja, no distracción con los hijos, más tiempo para disfrutar el sexo y menos “estrés”. Con referencia a la satisfacción con la frecuencia del sexo, el 42% de las mujeres se declaró satisfecha. El 56% de los hombres y el 25% de las mujeres contestó que desearía tener sexo con más frecuencia.
12.  Al indagar acerca de qué haría falta para tener una vida sexual más satisfactoria, tanto hombres como mujeres incluyeron respuestas tales como mejor estado de salud para los dos componentes de la pareja, menos “estrés” y más tiempo libre.

Con base en lo anterior, pueden inferirse algunas observaciones:

1.  Aunque una vida sexual satisfactoria es vista como importante para la mujer postmenopáusica, la calidad de vida y la calidad de las relaciones interpersonales lo es aún más.
2.  La actividad sexual declina tanto para hombres como para mujeres con el paso de los años, pero así también declina el estado de salud en general y además el riesgo de la pérdida de la pareja tiene una connotación marcada en el aspecto sexual.
3.  Existe interés en la población postmenopáusica por mejorar su vida sexual.
4.  Probablemente las futuras generaciones de mujeres maduras estén aún más interesadas que la actual en disfrutar con mayor plenitud la vida sexual.

Clasificación actual de los trastornos sexuales

Considero de gran importancia familiarizarnos con la terminología de los trastornos sexuales. La siguiente clasificación es de consenso6 y probablemente la más aceptada y utilizada en la actualidad:

1. Desórdenes del deseo sexual

Deseo sexual hipoactivo:  Deficiencia (o ausencia) persistente o recurrente de fantasías o pensamientos sexuales y/o deseo de actividad sexual, lo cual causa “distress” personal.

Aversión sexual: Aversión fóbica persistente o recurrente al contacto sexual, lo cual causa “distress” personal.

2. Desórdenes del despertar sexual

Incapacidad persistente o recurrente de obtener o mantener una excitación sexual suficiente, que causa “distress” personal, la cual puede ser expresada como pérdida de la excitación subjetiva o deficiencia de respuesta somática (v.g. lubricación genital).

3. Desórdenes del orgasmo

Dificultad persistente o deficiente o incapacidad de experimentar un orgasmo, después de una suficiente estimulación y despertar sexual, lo cual causa “distress” personal.

4. Desórdenes sexuales dolorosos

a.  Dispareunia:  Dolor genital persistente o recurrente asociado con el intercurso sexual
b.  Vaginismo:    Espasmo involuntario persistente o recurrente de la musculatura del tercio externo de la vagina, lo cual interfiere con la penetración vaginal y causa “distress” personal
c.  Desórdenes sexuales dolorosos, no coitales: Dolor genital persistente o recurrente inducido por estimulación no coital.

Cada una de las categorías enunciadas está subdividida, de acuerdo con la historia clínica, el examen físico y los exámenes paraclínicos, así:

a.  A lo largo de la vida vs. adquirida
b.  Generalizada vs. situacional
c.  Origen etiológico (orgánica, psicógena, mixta, desconocida)

Cambios en la respuesta sexual relacionados con la edad

Desde las observaciones hechas por Masters y Johnson7 hace ya más de 30 años, se sabe que en la postmenopausia existen cambios en la esfera sexual de las mujeres, algunos de ellos relacionados con el déficit estrogénico. Los principales podrían ser:

A. En el despertar sexual:

1.  Lubricación deficiente
2.  Secreción reducida por parte de las glándulas de Bartholin y de Skene
3.  Expansión vaginal reducida
4.  Elevación uterina disminuida

B. En el orgasmo:

1.  Contracciones orgásmicas menores
2.  Contracciones eyaculatorias menores

C. En el post-orgasmo:

1.  Dilatación deficiente del orificio cervical externo
2.  Período refractario más prolongado

D. Otras:

1.  Rubor sexual disminuido
2.  Agrandamiento areolar menor
3.  Menor incremento del volumen mamario durante el despertar sexual
4.  Menor frecuencia de las contracciones del esfínter anal
5.  Erección post-orgásmica del pezón más prolongada

Es muy importante tener en cuenta que con la edad aparecen múltiples problemas médicos no relacionados con la menopausia, los cuales interfieren de alguna manera con la actividad y la satisfacción sexual. Entre los más importantes se podrían señalar:

1. Enfermedades

Virtualmente cualquier enfermedad (genital o general; física, emocional o ambas): hepática, renal, cardíaca, hormonal, cistitis, anemia, hipertensión arterial, cáncer, enfermedades neurológicas, colostomía, neostomía, cirugía de la vejiga, incontinencia urinaria, infección por Herpes o VIH, enfermedades de transmisión sexual, E. de Alzheimer, prolapso genital.

2. Medicamentos

Antihipertensivos, antineoplásicos, antidepresivos (incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), tranquilizantes, diuréticos, antihistamínicos.

3. Tratamientos

Cirugía mayor (histerectomía, mastectomía, “bypass” cardíaco, transplante de órganos), diálisis, radioterapia, quimioterapia.

Existe mucha controversia alrededor de la influencia que sobre la esfera sexual puede tener la histerectomía abdominal. De hecho, la histerectomía vaginal conlleva una restauración total del piso pélvico y, por ende, salvo que la vagina quede muy estrecha, trae como consecuencia un mejoramiento importante de la capacidad sexual. En cuanto a la histerectomía abdominal, existe evidencia contradictoria.

Algunos estudios muestran una mejoría de la satisfacción sexual, muy probablemente por la extirpación de un útero aumentado de tamaño el cual generaría dispareunia, pero otros muestran pérdida de la satisfacción sexual; esto podría ser consecuencia de la extirpación del cuello uterino o del aspecto psicológico que traería la ausencia de los ciclos menstruales con la sensación de “castración” que ésta situación produciría. Precisamente, para evitar la consecuencia que conllevaría la extirpación del cuello, se ha promulgado la práctica de la histerectomía subtotal. En algunos estudios escandinavos recientes, no se ha podido probar un mejoramiento de la vida sexual al comparar la histerectomía subtotal con la total y por el contrario, parece que genera más incidencia de prolapso del piso pélvico, de leucorrea, además de la posibilidad de un cáncer en el muñón cervical.

Es claro que la función sexual va mucho más allá de la sola capacidad física. Si bien estapremisa es cierta en las parejas jóvenes, lo es aún más en las parejas mayores, quienes tienen la carga emocional del retiro laboral, la ausencia de los hijos y otros seres queridos y los cambios en el estilo de vida. Además debe considerarse el hecho de que una disfunción sexual puede ser el reflejo de un trastorno depresivo. Corresponde entonces al médico tratante, sopesar e indagar acerca de todos éstos ángulos, y tratar a la paciente en todo su entorno o remitirla al experto en algún aspecto específico.

Libido en la mujer postmenopáusica

El ciclo sexual en la postmenopausia cambia. La respuesta sexual biológica es más lenta, la fase de excitación es más prolongada, no hay fase de “meseta” y la duración del orgasmo es menor. La lubricación durante la fase de despertar es más larga. Una mujer joven puede lubricar en 10 a 30 segundos, mientras una mujer mayor de 55 años puede tomar de 1 a 3 minutos8. La fase de resolución también es más rápida.

Al percibir éstos cambios, la mujer puede acomodarse a ellos y continuar disfrutando de su vida sexual. En ésto, por supuesto, juega un papel primordial el comportamiento y acompañamiento de la pareja. Es sabido que la actividad sexual regular ayuda a preservar la capacidad sexual tanto en hombres como en mujeres. Se observa incremento en la flexibilidad y tonicidad vaginal, y se ha demostrado que la estrogenoterapia local o sistémica mejora la atrofia genital y mantiene una sensación placentera sobre la vulva y la vagina9. Igualmente, mejora la incontinencia urinaria hasta en un 50%10, especialmente con la ayuda con los ejercicios de Kegel.

Resulta difícil definir la libido. No cabe duda de que el cerebro es un órgano sexual. No sólo procesa las sensaciones táctiles, visuales u orales, sino que también enfoca el origen de éstas sensaciones. El término de la normalidad es tan amplio que podría incluir casi todas las formas de sexualidad. Dado que la disfunción sexual más común es la pérdida del deseo sexual, es hacia éste tópico donde se enfocan los mayores esfuerzos. Hay causas interpersonales que explican esta disfunción, a saber: atracción reducida de la pareja, rutinización sexual, disturbios situacionales y problemas de pareja. Es función del médico tratante intentar dilucidar estos aspectos tan importantes para la vida sexual de la mujer madura.

Evaluación de la sexualidad

Consta de un interrogatorio básico y, en caso de evidenciarse un disturbio sexual, debe hacerse una evaluación completa.

Interrogatorio Básico

1.  Es usted en la actualidad sexualmente activa?
2.  Si es así: con una o con cuántas parejas?
Hombre o mujer?
3.  Tiene deseos sexuales? Fantasías? Pensamientos sexuales?
4.  Tiene dificultades para lograr un orgasmo?
5.  Ha experimentado dolor en el intercurso?
Si es así, de qué clase, con qué frecuencia y en qué circunstancias?
6.  Tiene preguntas o comentarios acerca de su funcionamiento sexual? Acerca del funcionamiento sexual de la pareja?

(Adaptado de Franger AL. Taking a sexual history and managing common sexual problems. J Reprod Med 1988;33:639)

Evaluación de la disfunción sexual femenina

1. Historia

a.  Abuso sexual
b.  Paridad
c.  Ciclos menstruales (actuales o historia de los ciclos menstruales)
d.  Ansiedad, depresión
e.  Enfermedades concomitantes
f.  Cirugía abdominal o pélvica
g.  Medicamentos
h.  Abuso de sustancias alucinógenas

2. Examen físico

a. Atrofia genital senil
b. Flujo vaginal o eritema
c. Prolapso genital
d. Cicatrices
e. Sensibilidad al movilizar el cérvix
f. Examen bimanual
g. Mialgia del elevador del ano
h. Vulvovestibulitis

3. Estudios de laboratorio

a.  Cuadro hemático
b.  TSH
c.  FSH
d.  Estradiol
e.  Testosterona
f.  VIH
g.  Uroanálisis
h.  Toxinas
i.  Test de Papanicolau

Medicamentos y sexualidad en la menopausia

Estrógenos

Después de la menopausia, el déficit estrogénico conlleva a atrofia vulvovaginal. Se sabe que los estrógenos incrementan la síntesis de OXIDO NÍTRICO y contribuyen a mejorar el flujo sanguíneo hacia el clítoris. Como la estrogenoterapia es el primer tratamiento dado a la mujer postmenopáusica, se puede lograr un alivio en los síntomas genitales pero no se afecta el deseo sexual. Igualmente los estrógenos pueden incrementar la sensación vulvar pero no la libido11-12. Los estrógenos también disminuyen la incontinencia urinaria10,13 y, por ende, podrían favorecer la respuesta sexual en la mujer madura.

Andrógenos

No existe consenso respecto al papel que juegan los andrógenos en la respuesta sexual. Las mujeres en edad reproductiva producen niveles normales de andrógenos y al incrementar su ingesta no se producen cambios en la libido. En la perimenopausia, los andrógenos mantienen su nivel y su administración tampoco altera la libido.

Es sabido que la testosterona y la dehidroepiandrosterona sulfato disminuyen en la mujer postmenopáusica14. En mujeres con deseo sexual disminuído en esta etapa de la vida, el suplemento androgénico parece tener efecto benéfico. Este efecto podría ser más benéfico aún si se trata de una menopausia quirúrgica en mujeres jóvenes15.

La testosterona viene comercialmente en diferentes presentaciones, sola o combinada con estrógeno. A continuación se mencionan las más utilizadas en la actualidad:

Vía oral

Dietilestilbestrol + Metiltestosterona
0,25 mg/5 mg
1 diaria x 21 días y 7 de descanso

Estrógenos conjugados + Metiltestosterona
1,25 mg/10 mg
1 diaria x 21 días y 7 de descanso

Estrógenos esterificados + Metiltestosterona
0,625 a 2,5 mg/1,25 a 5 mg
1 diaria x 21 días y 7 de descanso

Fluoximesterona + Etinilestradiol
1 a 2 mg/ 0,02 a 0,04 mg
2 diarias x 21 días y 7 de descanso

Inyectables

Cipionato de testosterona + Valerato de estradiol
50 mg/2 mg
1 ampolla cada 4 semanas

Enantato de testosterona + Valerato de estradiol
90 mg/4 mg
1 ampolla cada 4 semanas

No hay mucha certeza si las dosis utilizadas son adecuadas o sub o suprafisiológicas. La combinación estrógeno-testosterona puede incrementar la densidad ósea en mayor grado que el estrógeno solo16. Aunque cada vez hay más presentaciones de andrógenos disponibles, su uso en la actualidad sólo se recomendaría en casos en el cual el punto de vista sexual, no se ha obtenido buena respuesta con estrógenoterapia o en casos de estudios clínicos controlados. En cualquier caso, la dosis debe ser individualizada y la terapia discutida previamente con la paciente. La andrógenoterapia en crema vaginal es una opción interesante y no se ha demostrado que produzca alteración alguna en el endometrio y sí efecto benéfico en la maduración del epitelio vaginal.

Los efectos secundarios de la terapia androgénica incluyen fatiga, hipertricosis, cambios en la tonalidad de la voz, irritabilidad, elevación de las enzimas hepáticas, ganancia de peso, disminución de HDL, carcinoma hepatocelular y, posiblemente, aumento de la líbido. Finalmente, parece que la terapia de testosterona produce sensación de bienestar, aunque podría sólo ser efecto placebo.

Tratamientos alternativos

Podríamos distinguir 3 grupos:

A. Los medicamentos actualmente sometidos a estudio, los cuales incluyen:

1. Sildenafil, Tadalafil y vardenafil
Pueden producir vasodilatación y aumentar la perfusión del clítoris y los músculos vaginales
2. Apomorfina
Puede estimular la dopamina, la cual está involucrada en el deseo y el despertar sexual
3. L-arginina
Es un aminoácido precursor del ÓXIDO NÍTRICO, el cual media en la relajación del músculo liso y puede aumentar la perfusión en el tejido eréctil (área de Grafenberg)
4. Fentolamina

Es un bloqueador beta-adrenérgico que causa relajación del músculo liso

B. Fitoestrógenos

Son estrógenos “naturales” derivados de la soya y otros vegetales. No está claro en la actualidad si son eficaces en la reducción de los síntomas menopáusicos, aunque estudios recientes con isoflavona oral reportan reducción en las oleadas de calor, resequedad vaginal y mastalgia17.

C. Remedios “tradicionales”

Muchos vegetales y extractos de animales se han utilizado desde la antigüedad para tratar los desórdenes sexuales o como afrodisíacos.

No cabe duda de que el principal efecto de estas sustancias es placebo, aunque actualmente se adelantan estudios con algunas de ellas para evaluar su verdadero poder. En muchos países se usan hierbas como la damiana, el ginseng, el gotu y otras. En nuestro país se han usado el borojó, la chuchuhuaza, las hormigas “culonas” y algunos pescados y mariscos, que ya forman parte más de la culinaria que de la medicina “casera”.

Conclusión

Con el incremento de la expectativa de vida, la mujer vive hoy gran parte de su ciclo vital en un estado postmenopáusico. Por otra parte, su sexualidad es motivo de satisfacción o de ansiedad. Es deber del médico tratante la orientación a este respecto y su acompañamiento para que esta mujer madura disfrute plenamente de una vida erótica compatible con su bienestar como ser humano.

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