Influencia de la Menopausia en la Función Sexual

Menopausia y Disfunción Sexual

Marcela González T.*
* Gineco-Obstetra-Profamilia. Docente Universidad Santiago de Cali. E-mail: magonzz40@hotmail.com

Resumen

La disfunción sexual tiene alta prevalencia en la población general siendo aproximadamente de 43% en mujeres y 31% en hombres. La prevalencia es mayor en mujeres y tiende a aumentar en la mediana edad convirtiéndose en un problema de salud pública al cual se le ha prestado interés solamente en las últimas décadas.

Se dice que el estado menopáusico afecta negativamente la función sexual, siendo otro aspecto a tener en cuenta en el climaterio.

Objetivos: Revisar el estado del arte acerca de la influencia de la menopausia en la función sexual femenina.

Materiales y Métodos: Revisión, a través de Medline y OB/GYN, de los trabajos e investigaciones sobre función sexual, asociados al estado menopáusico. Se incluyeron trabajos que por su diseño aislaban el factor edad de la menopausia misma, en un periodo comprendido entre 1985 y 2002.

Conclusiones: Se encuentran resultados controversiales acerca del impacto negativo de la menopausia en la función sexual. Los trabajos más completos, los cuales incluyen múltiples variables sociodemográficas y datos sobre niveles hormonales, coinciden en que la menopausia altera la respuesta sexual femenina en forma significativa en las áreas del deseo y el dolor. Se encontraron otros factores que influyen de forma significativa en la sexualidad, tales como el estado marital, los sentimientos por el compañero, el estado de salud física y mental de la mujer y del compañero y la edad. Todos los trabajos coinciden en que la edad es un factor que impacta negativamente la función sexual en esta etapa y encuentran una alta tasa de disfunción sexual en las pacientes de mediana edad, la cual oscila en los distintos estudios entre un 25% y 43%.

Palabras clave: menopausia, función sexual, climaterio, mediana edad.

Abstract

Sexual dysfunction is highly prevalent in general population, among which it is considered to be as high as 43% in women and 31% in men. Besides the condition has a tendency to increase during and after the menopause transition. For these reasons, sexual dysfunction is now considered a public health problem and more recently special attention has been given to it.

It is now accepted that menopause has a negative impact on sexual function and that it must be considered a special issue during the climateric.

Objective: The purpose of this paper is to review the medical literature related to the effect of menopause on sexual function.

Materials and methods: Reviews at MEDLINE and OB/GYN literature on the subject, between 1985 and 2002.

Conclusions: Inclusion criteria were cross analysis and longitudinal studies, in which the age variable was separated from the menopause as a variable. We found that the results on the effects of menopause on sexual function are still controversial. Studies with multiple demographic and psychological variables, including hormone test data are agree that menopause significantly affects the desire and pain factors. We also found that other factors, such as marital status, feeling about the sexual partner, age, mental and physical health, among others, have a very important impact on sexual function.

Most of the studies reviewed found that age affects sexuality in a negative way and that there is a high rate (25%-43%) of sexual dysfunction in middle aged women.

Key words: climacteric, menopause, sexual dysfunction, middle-aged women.

Introducción

En las últimas décadas se ha prestado una atención especial al desempeño de la función sexual de los individuos, ya que este aspecto se considera factor importante en el bienestar y la calidad de vida de las personas¹. Parte de esta motivación han sido los informes de estudios en la población general de una prevalecía considerable de disfunción sexual en hombres y mujeres la cual oscila entre el 25% y el 43% constituyendo un problema de salud pública^1-3 .

Los informes de distintas investigaciones muestran una mayor prevalecía de disfunción sexual en las mujeres de mediana edad comparadas con las mujeres más jóvenes. Además, se ha avanzado en la comprensión de los mecanismos fisiológicos neurovegetativos de la respuesta sexual. Aunque los informes muestran mayores tasas de disfunción sexual en mujeres que en hombres, hasta el momento se ha avanzado poco en una terapéutica farmacológica realmente eficaz para las mujeres, comparada con los avances terapéuticos por ejemplo, en la disfunción eréctil con la aparición de fármacos inhibidores de la fosfodiesterasa como el citrato de sildenafil, el vardenafil, el tadalafil y de agonistas de los receptores de la dopamina a nivel central como la apomorfina.

Actualmente progresan investigaciones con sustancias como la L- arginina sola o en combinación con Yohimbine- éste último un bloqueador alfa-2 adrenérgico específico con efectos centrales tanto como periféricos y que parecen muy prometedores para el manejo de alteraciones en la excitación sexual femenina⁴ .

Es importante tener en cuenta que en las últimas décadas se presenta un cambio de actitud de las personas hacia su vida sexual y el desempeño de su función sexual, con un mayor interés para el mejoramiento en este aspecto; así lo demuestra el trabajo del Dr. Christiane Delbes4 en la French National Survey of Sexuality de 1992, la cual fue comparada con la de 1972 encontrando que las mujeres mayores de 50 años informaron mayor frecuencia coital, mayor frecuencia del orgasmo, reportaron mayor frecuencia de sexo oral y mayor satisfacción sexual que las mujeres de la misma edad en 1972.

Por lo tanto cada vez habrá más demanda por parte de los pacientes en busca de solución para los trastornos de la función sexual, los cuales antes eran considerados secundarios o sencillamente no manifestados por vergüenza.

La función sexual es la resultante de la interacción de múltiples factores en el individuo, tanto anatómicos, biológicos, fisiológicos y psicológicos y a estos se agregan interrelación con la pareja donde juegan papel sus patrones culturales, las vivencias previas, los sentimientos hacia la pareja, el estado marital mismo y la autoestima. Por todo lo anterior, no es fácil realizar una evaluación en la cual se pueda definir el estado menopáusico como única variable influyente en determinada respuesta sexual, más aún cuando los instrumentos utilizados son auto informes los cuales por mejor diseñados y validados que sean, están supeditados a la evaluación subjetiva del sujeto en cuestión, en muchos aspectos5. Inclusive, en muchos cuestionarios se hace la pregunta directa al paciente sobre su función sexual y su condición de menopausia.

Las evaluaciones objetivas están relacionadas con la valoración a través de pletismografía con VPA (vaginal pulse amplitud) procedimiento en el cual se mide en forma indirecta la vaso congestión vaginal y se evalúa la excitación de la paciente6. Sin embargo este sistema, ya más objetivo tiene limitaciones para evaluar orgasmo ya que el dispositivo que se usa es sensible al movimiento, el cual crea ondas de interferencia; de tal manera que hasta ahora tenemos un acercamiento objetivo a las respuesta excitatoria. Se realizan evaluaciones objetivas por sistema doppler para evaluación de vasocongestión vaginal pero los estudios en menopausia están reportados con VPA.

Es relevante anotar que solo hasta 1994 quedaron establecidos los parámetros para la valoración de las alteraciones de la función sexual femenina, habiéndose dividido en 4 dominios: El deseo, la excitación, el orgasmo y el dolor, los cuales quedaron estipulados en el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition) de la Asociación Americana de Psiquiatría; lo anterior debe tenerse en cuenta al analizar los estudios realizados antes de 1994⁷.

Objetivos

Evaluar la influencia de la menopausia sobre la función sexual de las mujeres de mediana edad mediante una revisión de la literatura médica disponible.

Materiales y métodos

Se hizo una revisión de la literatura a través del MEDLINE y OB/GYN en el período comprendido entre 1985 y 2002 empleando como palabras clave, menopausia, función sexual, disfunción sexual, mediana edad y climaterio.

Se escogieron los estudios que hacían referencia al estado menopáusico y a la función sexual y que por su diseño habían podido aislar la variable edad de la variable menopausia, fueran transversales o longitudinales y prospectivos.

No todos los estudios evaluaban la función sexual con los criterios del DSM-IV, sobre todo los anteriores a 1994.

Resultados

El Dr. Hallstrom ha sido uno de los pioneros en la investigación de la sexualidad. En 1977 realiza un estudio longitudinal en mujeres suecas entre 38 y 54 años y es uno de los primeros en informar una dramática declinación en el deseo sexual, la capacidad para el orgasmo y la frecuencia del coito asociado tanto a la edad como al estado menopáusico⁸; posteriormente, el mismo autor realizó un estudio, publicado en 1990, de la población general, en 677 mujeres suecas, específicamente en mujeres de mediana edad, a quienes realizó una entrevista y se la repitió 6 años después; el 27% informaron disminución en el deseo sexual y un 10% informaron aumento en este. Sin embargo ellos encontraron que la edad, los factores psicosociales asociados con la calidad de relación marital y la salud mental fueron los mayores contribuyentes a los cambios en el deseo sexual en mujeres de mediana edad. No es específico para evaluar la variable menopausia pero es de mucho valor por ser un seguimiento a 6 años y en mujeres de mediana edad que corresponde a la etapa del climaterio⁹.

Para la década de los 80, el Dr. NL McCoy sugiere que hay una declinación de la función sexual asociada a la menopausia, respaldado por sus hallazgos en un estudio longitudinal que tomó 39 mujeres premenopáusicas en transición y a las cuales se les hizo seguimiento de ciertos aspectos de la función sexual hasta 1 año de ausencia de la regla. Se les hacían entrevistas cada 4 meses sobre sus ciclos menstruales y aspectos de la sexualidad; además les midió niveles periódicos de testosterona y estrógenos encontrando que, comparado con el estado premenopáusico, tenían menos fantasías sexuales, disminución en la frecuencia de los coitos, más pérdida de la lubricación durante el coito y menos satisfacción con sus compañeros como amantes¹⁰. En un estudio con 329 mujeres sanas de la población general, entre los 18-73 años Rosen RC y col. encontró que la pérdida del placer sexual, la dificultad para alcanzar el orgasmo, los problemas de lubricación y el dolor durante el coito eran significativamente más prevalentes en las mujeres postmenopáusicas¹¹.

Un diagnóstico del problema de disfunción sexual en la población general, con un marco de referencia más confiable se logra con el trabajo publicado por el Dr. Laumann en 1992, en el informe de la National Health and

Social Life Survey en una muestra de 1749 mujeres y 1410 hombres entre los 18 y 59 años, encontrando una prevalecía de disfunción sexual de 43% en mujeres y 31% en hombres.

El anterior informe que el 20% de las mujeres no sentían placer con el sexo, el 20% referían dificultades para la lubricación y el 25% de las menopáusicas presentaban anorgasmia¹. Estos hallazgos generales de disfunción sexual en la mujer difieren con los de la investigación del Dr. Bancrofft2 quién en 1030 mujeres heterosexuales entre 25 y 65 años, el 74% refirieron su actual relación de pareja como buena o excelente al momento de la entrevista, el 23% reportaron algún problema de satisfacción el cual le generaba angustia. Recientemente, el estudio SWAN (Study of Women´s Health Across the Nation) realizado en 3302 mujeres de mediana edad entre 42 y 52 años de 7 sitios de USA y que involucró todas las etnias, reportó que el 40% de las mujeres refirieron pérdida del deseo sexual y pérdida del placer sexual.

En un estudio descriptivo en Pennsylvania con 280 mujeres blancas casadas entre los 40 y 60 años, el Dr. Mansfield, utilizando un autoinforme solicitó que autocalificaran los cambios en su respuesta sexual en el último año y probables causas. El 40% informaron una disminución en su respuesta sexual, la mayoría responsabilizaron a los cambios físicos y emocionales de la menopausia y menos a menudo, a la relación con sus compañeros¹².

La Doctora Lorraine Dennerstein y Col. en su primer estudio¹³ con 2.000 mujeres australianas entre 45 y 55 años de edad a quienes se les realizo una entrevista telefónica con el fin de evaluar la función sexual en la transición menopáusica encontraron que el 31% de las mujeres tenían una disminución en la libido asociado a la menopausia natural más que a la edad o al bajo nivel de educación o a la pérdida del empleo; sin embargo, el estudio realizaba sólo 4 preguntas que involucraban el interés sexual y la frecuencia de la actividad sexual.

Además las preguntas fueron poco específicas y muy subjetivas y quedaban varias áreas de la función sin evaluar como ella misma lo reconoce en su siguiente investigación con un excelente diseño; se trata de un estudio prospectivo con seguimiento a 4 años de 201 mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas con útero intacto y sin Terapia de Reemplazo Hormonal entre 48.2 y 58.7 años, a quienes les median estradiol (E2), FSH, testosterona, inhibina (INH) y globulina transportadora de las hormonas sexuales, así: cada 3 meses, a las mujeres que estaban en amenorrea y a las que estaban menstruando, entre el cuarto al octavo día del ciclo; en esta investigación se valoraron el deseo, la excitación, el orgasmo, la lubricación, el dolor, la frecuencia del coito y los sentimientos por el compañero sexual, mediante la aplicación de un cuestionario. En este estudio no se encontró una relación entre estado menopáusico y función sexual; pero sí una asociación entre bajos niveles de estradiol con dolor y resecamiento vaginal y se encontró una asociación negativa con la edad¹⁴.

El Doctor Avis y col., en un estudio semejante al anterior, evaluaban múltiples variables sociodemográficas y las áreas de la función sexual de acuerdo a los criterios del DSM- IV; la muestra estuvo conformada por 200 mujeres de Massachussets, premenopáusicas y postmenopáusicas con útero y sin TRH, a quienes les midieron estradiol, estrona y FSH.

Se encontró una asociación significativa, únicamente entre estado menopáusico y disminución del deseo sexual. Los niveles bajos de estradiol estuvieron asociados únicamente con el dolor. En cambio, aplicando un modelo de regresión múltiple, encontró que la salud mental, el estado marital, y el hábito de fumar impactaban más la función sexual que el estado menopáusico⁽¹⁾ 15. Avis encontró una asociación negativa entre la edad y la función sexual y concluye en su trabajo que otros factores biopsicosociales afectan más la función sexual que el estado menopáusico en mujeres de mediana edad.

En una muestra de 527 mujeres búlgaras, entre los 40 y 56.2 años y de las cuales 295 estaban menstruando y 296 mujeres eran menopáusicas, de estas 36 recibían TRH y 260 no recibían TRH, la mayoría con menopausia natural, el 16% con menopausia quirúrgica; los doctores A.M. Borissova y col. evaluaron la función sexual con respecto al estado menopáusico y con relación a algunos aspectos psicológicos. Las variables de función sexual evaluadas fueron: deseo, excitación, orgasmo, dolor y aversión sexual; no evaluaron satisfacción y fueron involucrados aspectos psicológicos como la depresión, la ansiedad, la autoestima, el aislamiento social y soporte social. En este trabajo se encontraron todos los parámetros de la función sexual disminuidos en forma significativa en las mujeres menopáusicas sin TRH en relación con las mujeres menstruando y con las menopáusicas con TRH. Además, para toda la población estudiada encontraron una correlación significativa entre depresión y aversión sexual y entre depresión y dolor durante el coito. Además, informan una correlación significativa entre autoestima y deseo, autoestima y excitación y autoestima y capacidad para alcanzar el orgasmo.

Hubo en este grupo de mujeres una correlación significativa entre autoestima y los cambios en la vida sexual después de la menopausia¹⁶.

A nivel Latinoamericano hay muy pocos estudios sobre menopausia y función sexual.

La investigación chilena del Dr. Blümel y col. realizada con los criterios del DSM IV en 534 mujeres entre 40 y 64 años encontró una mayor prevalencia de disfunción sexual en las mujeres menopáusicas y mayor disfunción sexual asociada a la edad. Este estudio evaluó la TRH y se encontró que la TRH tenía una influencia positiva sobre la sexualidad en este grupo de mujeres¹⁷. Blümel encontró una asociación negativa entre edad y función sexual.

En nuestro estudio en Cali-Colombia (en proceso de publicación) del 2003, en 231 mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas con útero intacto y menopausia natural en que se evaluó la función sexual según los criterios del DSM-IV y además la satisfacción sexual, mediante la aplicación de un cuestionario, se encontró que la menopausia afectaba de una manera significativa el área o dominio del dolor y la lubricación muy semejantes a los de Avis y Dennerstein; además las mujeres de este estudio quienes recibían TRH presentaron mejores índices de función sexual en varios aspectos como orgasmo, satisfacción, lubricación y dolor; pero no se encontró impacto de la TRH en el deseo y la excitación, los cuales eran las áreas más frecuentemente afectadas en el grupo de pacientes de esta investigación. El estudio informa una asociación negativa entre edad y función sexual.

Los estudios mencionados miden las distintas áreas de la función sexual mediante cuestionarios y auto-reportes. Los estudios objetivos de la función sexual se limitan al área de la excitación mediante la medida de VPA. En el trabajo realizado por Laan y Van Lunsen, en mujeres de mediana edad quienes compararon la respuesta sexual subjetiva y objetiva, en 42 mujeres en estado postmenopáusico con mujeres premenopáusicas; además, les midieron estradiol, testosterona y prolactina. Los autores encontraron que la atrofia vaginal se relacionó con los niveles de estrógenos pero no con las quejas de resecamiento vaginal y dispareunia. No hubo una relación significativa entre los niveles hormonales y la función sexual, excepto que la prolactina se asoció negativamente con el deseo sexual y la excitación.

Al comparar pulsos de amplitud vaginal entre pre y postmenopáusicas las menopáusicas, presentaron menores VPA después de un estímulo erótico que las premenopáusicas, sin embargo esta diferencia desapareció durante estímulos eróticos subsecuentes. Los autores interpretan estos hallazgos sugiriendo que las quejas de resecamiento vaginal y dispareunia debieran no ser atribuidas a la atrofia vaginal asociada con la menopausia si no que reflejan problemas de excitación sexual^18-19. El otro aspecto a tener en cuenta con las evaluaciones objetivas de la excitación, es que los hallazgos objetivos no son concordantes con el reporte subjetivo de las pacientes como lo muestran diferentes estudios en mujeres con alteraciones de la función sexual, en que por VPA muestran excitación, pero en la evaluación subjetiva ellas refieren no sentirse excitadas lo cual nos sugiere otras vías del sistema nervioso en la respuesta sexual femenina^20-22 .

Discusión

La evaluación de la función sexual a nivel investigativo en la menopausia requiere diseños y análisis estadísticos que permitan aislar otros factores sociodemográficos, psicológicos, y la edad, del estado menopáusico mismo, para saber qué tanto está pesando esta variable en la vida sexual de las mujeres. Las investigaciones disponibles tienen limitantes porque hasta 1994 no se establecieron pautas para determinar las áreas de disfunción sexual femenina, las cuales quedaron consignadas en el DSM-IV. Sin embargo, los estudios cada vez han sido mejor diseñados mostrando datos como la alta prevalencia de disfunción sexual en mujeres de mediana edad y cómo el estado menopáusico influye en algunas áreas de la función sexual, como el deseo y el dolor. Se hace evidente que el clínico debe sensibilizarse para explorar la función sexual en la consulta, donde cuenta con una herramienta irreemplazable como es la historia clínica. Como no hay aún una prueba para hacer el diagnóstico, la exploración de las 4 áreas de la función sexual deseo, excitación, orgasmo, dolor y la función sexual del compañero le darán una muy buena aproximación al diagnóstico de la función sexual.

Tabla 1. Estudios sobre función sexual y menopausia.

En el enfoque del problema no debemos olvidar que hay receptores para esteroides sexuales, no solamente en los genitales externos e internos sino a nivel del sistema nerviosos central, donde hay células blanco para estrógenos, andrógenos y progestágenos²².

Aunque no hemos avanzado como quisiéramos en la terapéutica, comparado con las drogas actuales para la disfunción eréctil, hay muchas afecciones que podemos modular, por ejemplo mejorando la lubricación y disminuyendo el dolor durante el coito y de esta manera mejorando la satisfacción; existe también la disponibilidad de terapéutica con andrógenos para casos bien definidos, además de la educación sobre el ejercicio de la sexualidad o incluso guiando la pareja cuando la disfunción está dada por disfunción eréctil del compañero sexual.

Conclusiones

En los estudios revisados existen ciertas contradicciones respecto a las áreas de función sexual que pueda impactar la menopausia. Algunos encuentran afectadas todas las áreas de la función sexual y otros sólo algunas. La dificultad está dada porque sólo los estudios después de 1994 y muy pocos antes de esta fecha

incluyeron en su evaluación los criterios del DSM-IV. La mayoría de los estudios coinciden en que la menopausia ejerce un impacto negativo en la vida sexual de las mujeres. Sin embargo aquellos cuyo diseño metodológico incluye los criterios del DSM-IV y sobre todo los que se acompañaron de tomas de muestras de estrógenos, estrona ,FSH, testosterona etc., encuentran que la menopausia influye negativamente en forma significativa en el área del deseo y del dolor y mostraron que factores como la edad, el estado de salud mental y emocional, el estado de salud de la pareja, el estado marital, los sentimientos hacia el compañero, afectan más la sexualidad que el estado menopáusico mismo. Lo que sí es evidente sin lugar a discusión en estos trabajos es que en la mujer de mediana edad hay una alta prevalecía de disfunción sexual lo cual debe motivar a los clínicos a explorar este aspecto de la vida y salud de las mujeres y contribuir al mejoramiento de la vida sexual de ellas, que redundará en un mayor bienestar ya que la función sexual es considerada como uno de los indicadores de calidad de vida.

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