Tuberculosis Pulmonar en Pacientes Infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, Resultados

La incidencia de tuberculosis pulmonar entre los pacientes infectados por el VIH que ingresaron al HNR-IPK con sintomatología respiratoria durante el período de estudio fue de10,8%, es decir que a 7 de los 65 pacientes que ingresaron se les diagnosticó tuberculosis pulmonar.

La baciloscopia resultó positiva en cinco de los siete pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar (71%) y el cultivo fue positivo en cuatro (McNemar: p>0,05). La codificación en la baciloscopia fue alta en los cinco casos, en el cultivo se observó codificación alta en tres casos y un caso con codificación baja.

Entre los cinco pacientes con baciloscopia positiva, serealizó la prueba serológica a cuatro, de los que tres dieron resultado positivo, mostrando una sensibilidad de 75%.

La prueba del PPD fue positiva en dos de los pacientes con tuberculosis pulmonar (29%) y en tres con este diagnóstico (5%), aunque no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos porcentajes (Fisher: p>0,05).

La media del número de CD4 por mm3 entre los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar resultó ser de 251,3 y la mediana de 86; en el otro grupo fueron 235 y 158 respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas al comparar tanto las medianas (Prueba de Mann-Whitney) como las medias (t de Student) de ambos grupos (p>0,05). Al dividir los pacientes según su conteo de CD4 en los que tenían menos de 200, de 200 a 499 y más de 500 (Tabla 1), no se encontró diferencia entre las proporciones de ambos grupos (p>0,05).

Entre los hallazgos clínicos más frecuentes, además de la tos y la expectoración, encontramos fiebre, pérdida de peso, dolor torácico y mal estado general (Figura 2). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos.

De las radiografías de tórax (Tabla 2) se destacó lo siguiente:tres pacientes de los siete con diagnóstico de tuberculosis pulmonar presentaron ensanchamiento de mediastino (43%), uno tenía el patrón típico posprimario del adulto, la cavitación (14%), y había un paciente con condensación (14%) y otro sin alteraciones en l a radiografía (14%). Entre l os pacientes sin este diagnóstico la mayoría, es decir 38 de 58, presentaron a su ingreso una radiografía de tórax sin al teraciones pleuro – pulmonares (65%). Al estudiar estadísticamente estos hallazgos se comprobó que existían diferencias significativas entre los dos grupos (diferencia de proporciones).

Discusión

Consideramos que el resultado más interesante de nuestro estudio ha sido el hallazgo de una incidencia de 10,8% de tuberculosis pulmonar entre los pacientes infectados por el VIH con sintomatología respiratoria, es decir, que prácticamente en uno de cada nueve pacientes con esas características se hizo este diagnóstico.

En nuestro estudio comparamos los resultados de la baciloscopia de esputo con el cultivo, observando que de los cinco pacientes con baciloscopia positiva, cuatro presentaron cultivos positivos.

Harries y Maher en su Manual Clínico sobre TBC y VIH hacen referencia a la tasa de resultados positivos de la baciloscopia de estos pacientes, planteando que está en relación con el grado del deterioro inmune: si es moderado, la tasa es similar a la del paciente seronegativo y si es severo la tasa disminuye, pues disminuye la inflamación pulmonar (10). En nuestro estudio no fue exactamente así, pues la mayoría (cuatro de cinco) de los pacientes con conteo de CD4 inferior a 200 células/mm3 resultaron positivos en la baciloscopia y el cultivo; claro que la muestra es demasiado pequeña para sacar conclusiones significativas. De todas formas hay estudios como el de Smith y cols. donde concluyen que la aparición de una baciloscopia positiva es independiente del conteo de CD4 (11).

Con respecto al diagnóstico serológico se utilizó un kit recientemente comercializado, donde se utiliza un antígeno recombinante de gran especificidad, el 38 KDa del Micobacterium tuberculosis, siendo considerado como el antígeno simple más importante para el diagnóstico serológico de la TBC.

Entre los cinco pacientes con basiloscopia positiva, se realizó serología en cuatro y los resultados fueron positivos en tres de el los, siendo por lo tanto la sensibilidad de 75%. Aunque no se pueden sacar conclusiones con una muestra tan pequeña y sin haberles realizado la misma prueba a los sueros de los pacientes con bacilos copia negativa para conocer la especificidad, es un dato más a señalar.

La serología de l a TBC es un tema en controversia a nivel mundial (12); hay numerosos estudios que dudan de su utilidad en pacientes seropositivos (13,14). Montoro y cols, al aplicar la técnica ELISA utilizando PPD como antígeno en 25 sueros de pacientes seropositivos para el VI H y con diagnóstico bacteriológico de tuberculosis pulmonar, obtuvieron resultados positivos en sólo 5 sueros (20%) (15); debe continuar el estudio de todas las posibilidades para disponer de técnicas de diagnóstico rápido de TBC para estos pacientes.

Aunque la prueba del PPD sólo diagnostica la infección por Mycobacterium tuberculosis, no la enfermedad, sigue siendo importante su resultado. En los pacientes infectados por el VIH su uso es limitado ya que el VIH ataca directamente al sistema inmunológico mediado por células que es el que actúa básicamente en este tipo de pruebas de hipersensibilidad retardada. En nuestro estudio, entre los siete pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar, hubo dos con PPD positivo y por supuesto, fueron los que presentaron un conteo de CD4 mayor, superior a 300 en ambos casos (16).

En cuanto a las manifestaciones clínicas se observó que eran similares en ambos grupos. Los pacientes con tuberculosis pulmonar presentaban una clínica similar a cual quier paciente con tuberculosis pulmonar sin infección por VIH como también se vio en el estudio realizado en Tailandia por Hongthiamthong y cols. y por Muhlberger y cols.en Ruanda (17, 18). De estos hechos podemos deducir que el diagnóstico clínico de la tuberculosis pulmonar en estos pacientes es difícil ya que el cuadro podría corresponder a otra patología pulmonar en un paciente seropositivo (10). De todas formas, estos hallazgos coinciden con los señalados por Rojas en su estudio sobre la coinfección realizado en est e cent ro en 1997 (Rojas V. Asociación entre tuberculosis y el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida en Cuba. Tesis para optar por el Títul o de Master en Infectología y Medicina Tropical. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí “. La Habana, 1997). Lo que sí difiere de lo planteado en otras publicaciones y tratados médicos (19, 20), es el hecho de que todos los pacientes presentaban prácticamente la misma sintomatología independientemente de su deterioro inmunológico. Normalmente se considera que los pacientes con mayor número de CD4 present an más reactividad pulmonar y por lo tanto más clínica sugestiva y que l os pacientes en fases más avanzadas de la enfermedad presentan síntomas más inespecíficos.

En nuestro estudio se vio que entre los pacient es con diagnóstico de t uberculosis pulmonar el hallazgo de alteraciones en la radiografía de torax era significativamente mayor que entre los que no tenían este diagnóstico, en quienes el patrón más frecuente fue el de radiografía normal. Esto es importante porque, ante una radiografía de tórax normal, no debería des cartarse una tuberculosis pulmonar. El hecho de encontrar alteraciones nos haría serás cautelosos y sospechar la enfermedad invariablemente (21). En su estudio Rojas demostró que en los pacientes con coinfección hubo un alto porcentaje (66,7%) de alteraciones radiológicas. Hay otros estudios interesantes, como el de Greenberg y cols. donde las radiografías no sugirieron una tuberculosis pulmonar activa en 32% de los 133 pacientes con SIDA y con esa patología y en 14% de los casos eran normales. También en nuestro estudio uno de los pacientes con tuberculosis pulmonar (14%) tuvo a su ingreso una radiografía normal. Según el trabajo publ icado en Cuba por Díaz-Jidy y cols. sobre la coinfección, sólo 50% de los pacientes presentaron un patrón radiográfico compatible con tuberculosis pulmonar y del resto, 29% tuvieron una radiografía de torax normal (9,22).

El patrón radiográfico que predominó significativamente entre los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar fue el ensanchamiento de mediastino, aunque se considera un hallazgo frecuente en estos casos como lo demostró Rojas. Hay otros investigadores que en sus estudios hallaron con más frecuencia otros patrones como es el caso de Tiouri y cols. quienes observaron un predominio de lesiones difusas parenquimatosas entre los 18 pacientes seropositivos estudiados o de Muhl berger y col . que encontraron en l a mayoría de casos infiltrados pulmonares (18,21).

En el presente trabajo, el único paciente con cavitación pulmonar tenía un conteo de CD4 superior a 1000 células/mm3. En esto coincidimos con Gallant y col. quienes demostraron que en los pacientes con tuberculosis pulmonar las cavidades eran más frecuentes en etapas tempranas de la enfermedad por VIH cuando la inmunidad está relativamente conservada (23). Otros investigadores como Keiper y cols. llegaron a la siguiente conclusión: cuanto menor es el número de CD4, más atípica es la presentación radiográfica de la tuberculosis pulmonar (24).

Por último nos quedaría señalar la relación existente entre la radiografía del tórax y la baciloscopia. Se informó que en los pacientes con radiografías atípicas se observaron baciloscopias positivas y que el único con patrón típico (cavitación) tuvo la bacilos copia negativa.

Según lo informado en la literatura, la gran mayoría (90%) de los enfermos con tuberculosis pulmonar cavitaria tienen una baciloscopia positiva; dado que sólo tuvimos un paciente con este hallazgo, no podemos sacar conclusiones, pero sí señalaremos un artículo publicado por Smith y cols. en el que afirman que la ausencia de lesiones cavitarias no reduce la frecuencia de baciloscopias positivas pacientes (10,11).

Podemos concluir recomendando que ante un paciente infectado por el VIH, independientemente del estadio de su enfermedad y que presente síntomas respiratorios, se debe sospechar una tuberculosis pulmonar, más aun si la radiografía de torax muestra alteraciones. Debe por lo tanto permanecer aislado hasta que esta enfermedad sea excluida del diagnóstico diferencial por el riesgo que supone en hospitales donde son atendidos pacientes seropositivos para el VIH.

Summary

A descriptive – prospective study was carried out from February to May 1998 to determine the incidence and characteristics of pulmonary tuberculosis in HIV infected people. Patients were admitted at the National Reference Hospital on HIV/AIDS from the Institute of Tropical Medicine “Pedro Kourí ” presenting respiratory symptoms. A total of 65 patients were included in the study, 7 of t hese had pulmonary tuberculosis, the incidence was 10,8%. Five out of 7 showed a positive bacilloscopy, and 4 had positive culture. The ELISA test was undertaken to all patients with positive bacilloscopy, resulting in a 75% of sensibility. Only 2 patients out of the 7 with pulmonary tuberculosis, had a positive tuberculine test.The CD4+lymphocyte count media was 86 x mm3. From those who were not diagnosed with pulmonary tuberculosis, 3 had positive tuberculine test, and the CD4+ lymphocyte count was 158 cells x mm3 . No significant differences were found among the clinical manifestations of both groups, while the radiological findings were significant. A high number of chest radiography showed alterations. Conclusions:Every HIV-infected patients with respiratory symptoms is presumably presenting a pulmonary tuberculosis,and therefore should be isol ated until the differential diagnosis is carried out.

Referencias

1. Laszlo A. Tuberculosis bacteriology laboratory services and incremental protocols for developing countries. Clin Lab Med 1996; 3: 697-716.
2. Dolin PJ, Raviglione MC, Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 1990 – 2000. Bull WHO 1994;72:213-220.
3. Marrero A, Carreras L, González E, Valdivia J, Montoro E, Armas L, et al. Actualización del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud Pública. La Habana, Cuba. 1995.
4. González E, García M, Armas L. Recuento de las etapas de evolución histórica de la lucha antituberculosa en Cuba. Rev Cubana Med Trop 1993; 45: 49-54.
5. Pérez J, Peña R, Joanes J, Lantero M, Arazoza H. HIV control in Cuba. Biomed & Pharmacother 1996; 50: 216-219.
6. Zacarías F, González R, Cuchi P, Yánez A, Peruga A, Mazín R, et al. El SIDA y su interacción con la tuberculosis en América Latina y el Caribe. Bol Ofic Sanit Panam 1994; 3: 250 – 262.
7. García ML, Valdespino JL, García MC, Salcedo RA, Zacarías F, Sepúlveda J.E pidemiología del SIDA y la tuberculosis.Bol Ofic Sanit Panam 1995; 1: 37-58.
8. Torres R, Fiol J, Carreras L, Pérez J, Hernández O, Marrero A, et al. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la tuberculosis en Cuba. Bol Ofic Sanit Panam 1995; 1: 66-73.
9. Díaz-Jidy M, González I, Saladrigas C, Pérez J, Millán JC, Valdivia JA. La coinfección de la tuberculosis y el VIH en Cuba. Rev Cubana Med Trop 1996;3:214-217.
10. Harries A, Maher D. Diagnostic de la tuberculose chez l ’adulte.TB/HIV Tuberculose et VIH. Manuel Clinique. Organisation Mondiale de la Santé;1996:20-35.
11. Smith RL, Yew K, Berkowitz KA, Aranda CP. Factors affecting the yield of acid-fast smear in patients with HIV and tuberculosis. Chest 1994;3:684-686.
12. Mor i shi t a M,Magaki K,Kat oh H,I keda I , Oguri T,Ohshika H,et al. Recent advances in immunological diagnosis for tuberculosis. Kekkaku 1994;2:97-106.
13. Verbon A. Devel opment of a serol ogi cal test for tuberculosis.Problems and potential.Trop Geogr Med 1994; 5: 275-279.
14. Pouthier F, Perriens JH, Mukadi Y, Kayembe T, ST Louis MD,Br o wm C, et al. Ant i – A60 inmunoglobulin G in the serodiagnosis of tuberculosis in HIV-seropositive and seronegative patients. AIDS 1994;9:1277-1280.
15. Montoro E, Díaz R, Echemendía M, Valdivia JA. Evaluation of enzyme-linked immunosorbent assay for the serodiagnosis of tuberculosis in patients with AIDS in Cuba.Rev. Mem Inst Oswaldo Cruz 1996; 2:191.
16. Yanai H, Uthaivoravit W, Mastro TD, Limpak- karnjanar at K, Sawanpanyal er t P, Mor row RH, et al. Utility of t uber culin and aner gy ski n testing in predicting tuberculosis infection in human inmunodeficiency virus infected persons in Thailand. Int J Tubercle Lung Dis 1997; 5: 427-434.
17. Hongthiamthong P, Riantawan P, Subhannachart P, Fuangtong P. Clinical aspects and treat ment outcome in HIV-associated pulmonary tuberculosis an experience from a Thai referal centre. J Med Assoc Thai 1994;10:520-525.
18. Muhlberger F, Nturanye F, Ladner J. Hallazgos clínicos y seguimiento de 100 casos VIH positivos y 100 VIH negativos con tuberculosis pulmonar activa en Ruanda.Pneumologie 1995;1:27-31.
19. Rigsby M, Friedland G.Tuberculosis and Human Immunodeficiency Virus Infection. In: De Vita VT, Hell- man S,Rosemberg A, eds. AIDS: Biology, Diagnosis, Treatment and Prevention. 4 thed. Lippincot-Raven Publishers;1997: 245-257.
20. Haas DW, Des Prez RM. Tuberculosis and Adquired Immunodeficiency Syndrome: A Historical Perspective on Recent Developments. Am J Med 1994;5: 439-450.
21. Tiouiri H, Louzir B, Ben-Salem N, Beji M, Kilani B, Castli M, et al. Particularit és radiologiques standards des localisations thoraciques de la tuberculose chez des siddeux dans une population tunisienne.Rev Pneumol Clin 1995;6:321-324.
22. Greenberg SD, Frager D, Suster B, Walker S, Stavropoulos C, Rothperl A. Active pulmonary tuberculosis in patients with AI DS: spectrum of radiographic findings (including normal appearance). Radiology 1994;1:115-119.
23. Gallant JE, Ko AH. Cavitary pulmonary lesions in patients infected with HIV. Clin Infect Dis 1996; 4:671-682.
24. Keiper MD, Beumont M, El Shami, Langtotz CP, Miller WT. CD4+T Linfocyte count and the radiographic presentation of pulmonary tuberculosis. a study of the relationship between these factors in patients with human immunodeficiency virus infection. Chest 1995;1:74-80.

Correspondencia
Ernesto Montoro Cardoso,MD,M Sc.
Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí ” ((IPK).
Apdo Postal 601,Marianao 13,La Habana,Cuba.
Fax:53-7-246051, e-mail: emontoro@ipk.sld.cu