Seroepidemiología del Sarampión, la Hepatitis B y la Rubéola, Discusión

Es la primera vez que se evalúa la inmunidad para enfermedades inmunoprevenibles en niños de la ciudad de Medellín, como indicador de la efectividad de las acciones de vacunación del Programa Ampliado de Inmunizaciones.

Para las Tres Infecciones

Al analizar la relación entre la seropositividad para el sarampión, la hepatitis B y la rubéola, y la asociación con los factores de riesgo en estudio, se aprecia que:

La fracción etiológica de la variable dosis de vacuna dent ro de l a seropositividad fue de 98% para la hepatitis B, 81% para rubéola y de apenas 34% para el sarampión. Los resultados de los modelos de regresión logística también apoyan la importancia de la vacunación dentro de la seropositividad.

La evidencia publicada más reciente sugiere que la desaparición de los anticuerpos en una persona que responde inicialmente a la vacunación no se acompaña de una pérdida de la inmunidad (3). No obstante lo anterior, la seropositividad para la hepatitis B es más baja que para las otras dos enfermedades, aun en la edad en que se supone que los niños deben estar recientemente vacunados.

• Las proporciones de seropositividad variaron sensiblemente con la edad de los individuos estudiados.Se observó una mayor seroprevalencia a los dos y los 14 años. Entre los dos y los siete años, la proporción de positivos disminuye y después de los siete se vuelve a el evar hast a los 14. Lo anterior hace presumir que existieron diferentes estímulos antigénicos en las poblaciones mayor y menor de siete años. La circulación de los virus puede haber afectado esta situación, concretamente en el caso del sarampión cuya circulación fue considerablemente alta hasta 1989, año a partir del cual disminuyó en forma notable. Como la recolección de las muestras se hizo en 1997, se puede pensar que una proporción importante de niños mayores de siete años alcanzaron a estar en contacto con el virus silvestre el cual pudo haber causado la enfermedad en algunos casos, o haber actuado como un refuerzo natural en otros. Los niños menores de siete años, por el contrario, difícilmente pueden haber tenido contacto con el virus, y sus niveles de anticuerpos podrían ser producidos exclusivamente por la vacunación.

En el análisis bivariado, la variable edad se relacionó significativamente con la seropositividad para las tres infecciones, aunque en el análisis logístico esta asociación sólo la conservó la hepatitis B. Aquí podría afectar también la relación el esquema de vacunación utilizado, el cual está determinado por la edad. La falta de refuerzos a que se vieron expuestos los niños mayores de siete años por el esquema utilizado en ese entonces, pudo hacer que los niveles de anticuerpos se hicieran indetectables con la técnica utilizada.
• El estrato socioeconómico y la seropositividad están asociados exclusivamente en el caso de la hepatitis B. El estrato socioeconómico siempre se ha considerado como un factor determinante en la frecuencia de las infecciones y por consiguiente en la sero positividad tanto por el acceso a la compra de la vacunas por part e de las clases más ricas, como por el efect o del hacinamiento y otros factores asociados a la pobreza. Sin embargo al análisis bivariado únicamente se asoció a hepatitis B y en la regresión logística desapareció esta relación, por lo que se podría concluir que la amplia cobertura del PAI en todos los estratos socioeconómicos de la ciudad, explica que no se encuentren diferencias.
• Aunque no fueron significativos los resultados, se encontró que había una mayor proporción de seropositivos para l a hepatitis B y la rubéola en la zona urbana, lo que podría explicarse por una mayor accesibilidad geográfica a los servicios de salud. Situación contraria se observó en el caso del sarampión, en el que l a zona rural tuvo una mayor seroprevalencia, lo que haría pensar en una mayor exposición al virus salvaje.
• El género femenino tuvo para las tres enfermedades mayores proporciones de seroprevalencia que el masculino, aunque esta diferencia fue significativa únicamente para el sarampión. Lo anterior puede estar relacionado con la más fuerte respuesta inmunológica reconocida para el sexo femenino, la cual se traduce en títulos más altos y más persistentes (4).

Sarampión

Se obtuvo una seroprevalencia para el sarampión de apenas 56,5% (IC 95%: 53. 2-59. 7%), la cual fue inferior a lo esperado, teniendo en cuenta que este grupo etáreo es una población altamente vacunada. El hallazgo de casi 43% de seronegatividad es preocupante para l os servicios de salud.

Lo anterior puede deberse a que los títulos de anticuerpos inducidos por la vacuna no son tan altos y por lo tanto no tan durables como los producidos por la infección natural. La diferencia con los niveles encontrados en este trabajo pueden deberse a una menor sensibilidad de la prueba de ELISA utilizada, en comparación con la inhibición de la hemaglutinación utilizada por Tapia en 1990 (Tabla 5) (5), y con la cual se evaluó en 73% la seroprevalencia para el sarampión en niños, de uno a cuatro años méxicanos.

En nuestra opinión el bajo nivel de seropositividad en niños de Medellín se debe a un cambio real en el estado inmunitario de la población debido al amplio uso de las vacunas y al bajo nivel de circulación viral.

Estudios recientes en poblaciones de similar edad han mostrado porcentajes variables, entre 1,5% y 46%, de personas sin anticuerpos (6-10). Estas diferencias tan altas en la seropositividad pueden deber se a la cobertura vacunal , al tiempo transcurrido entre la vacunación y la realización del estudio serológico, a la edad de vacunación y a l os métodos serológicos empleados. Los estudios citados se realizaron en poblaciones que en su mayoría tenían una sola dosis de vacuna para el sarampión. En el presente estudio la mayoría de los individuos había recibido varias dosis, las últimas de ellas durante las jornadas de vacunación de 1993 y 1994, razón por la cual consideramos baja la seroprevalencia de 57%.

Las explicaciones más probables para el aparentemente bajo nivel de protección contra el sarampión observado en este estudio, el cual no se compagina con los niveles de cobertura ni con la situación epidemiológica, son las siguientes:
• Es posible que realmente se tenga una alto porcentaje de individuos susceptibles a pesar de las altas coberturas de vacunación. Esta explicación supone un alto nivel de fallas primarias o secundarias de la vacunalo cual podría deberse a un mal manejo del biológico o a una vacunación muy temprana en presencia de anticuerpos maternos que pueden inactivar la vacuna en niños menores de un año de edad.Aunque no disponemos de recursos para demostrar lo contrario, pensamos que esta explicación no es correcta porque está en contradicción con la notable disminución de la incidencia de sarampión que acompañó al mejoramiento de la cobertura obtenido con los últimos cambios en las políticas de vacunación. Con un nivel de seronegativos de 47%, cualquier caso nuevo de sarampión en los últimos tres años hubiera originado un brote extenso y tal situación no ha ocurrido.

• Muchas personas sin títulos protectores de anticuerpos pueden estar protegidas por otro tipo de inmunidad. Esta explicación está apoyada por estudios recientes que muestran que en poblaciones altamente vacunadas la mayoría de las personas sin anticuerpos detectables no se enferman cuando se exponen al virus (11-13). Al entrar en contacto con este virus la mayoría de los seronegativos desarrolla una respuesta secundaria caracterizada por una rápida elevación de IgG sin aparición de IgM específica, demostrando que en el pasado sí se tuvo contacto con el virus. El resultado es una infección asintomática con “refuerzo natural “de la inmunidad. Sólo entre 24,4% (11) y 26,1% (13) de los vacunados seronegativos desarrollaron una respuesta primaria cuando se expusieron al virus del sarampión. Si extrapolamos estos porcentajes a este estudio, aproximadamente 19%de la población de 1 a 14 años de Medellín sería susceptible al sarampión. Es posible demostrar una inmunidad celular específica en personas seronegativas (10). Estas personas también pueden estar protegidas por el mecanismo de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) en la cual concentraciones subneutralizantes de anticuerpos actúan dirigiendo las células asesinas (killer cells ) para la eliminación del virus. Se ha demostrado la presencia de ADCC en el sarampión en pacientes seronegativos (14). Consideramos que ésta es la explicación más probable, teniendo en cuenta la dramática disminución en la incidencia del sarampión en Medellín observada en los últimos años, a pesar de los bajos nivel es de seropositividad en l a población de uno a 14 años.