Sistema Ejecutivo de Pagos Fijos Globales Prospectivos

Por Paciente Atendido en Actividades Finales y su Impacto en el Sistema Distrital de Salud

El siguiente es el primer documento publicado por el Heraldo Médico en el marco de las relaciones
de cooperación mutua con la Dirección de Salud y Bienestar Social de la Contraloría de Bogotá.

En un mercado cuya oferta de servicios según datos de la Secretaría Distrital de salud, supera las 12.500 instituciones prestadoras de Servicios de Salud, muchas de ellas correspondientes a IPS privadas y a IPS propias de las EPS y ARS, el mercado en Régimen Contributivo y Subsidiado para las ESE, principalmente de niveles I y II, es bastante reducido, participando de forma marginal en los recursos de los Regímenes Contributivo y Subsidiado.

La pérdida de este mercado se debe en parte a que las condiciones ofrecidas por las IPS públicas en aspectos como planta física, servicios al usuario y oportunidad en la prestación de servicios, en muchas ocasiones no satisface las expectativas de las entidades contratantes y de sus afiliados.

Sin embargo no se debe desconocer que las propias entidades administradoras de planes de beneficios no han permitido siquiera que las IPS públicas entren en la competencia con sus IPS propias o con otras privadas.

Pues aunque la Ley 100 consagra el principio de la libre escogencia:

Según el cual son los usuarios quienes finalmente deben escoger en donde desean ser atendidos, en la práctica lo que ocurre es que a los usuarios solo se les ofrece como red primaria de atención la que la misma EPS o ARS ha construido, orientando la demanda de servicios a su red propia conformando un círculo vicioso en el cual cada vez las ESE pueden acceder a menos contratos rentables, reduciendo sus ingresos y consecuentemente sus inversiones en calidad de atención, sin la cual cada vez será mas difícil entrar en la competencia, de manera que la actual estrategia de las Entidades administradoras de planes de beneficios va deteriorando cada vez mas a las IPS públicas.

Por lo anterior estas instituciones tienen su principal fuente de ingresos en los contratos celebrados con el Fondo Financiero Distrital de Salud para atención a Participantes Vinculados y Plan de Atención Básica.

Como se observa en el cuadro, el contrato de atención a participantes vinculados celebrado entre los Hospitales ESE y el Fondo Financiero Distrital de Salud, representa para las instituciones de III Nivel, en promedio el 55% de sus ingresos, para las de segundo nivel el 50% de los ingresos y para las de I Nivel el 44% de sus ingresos.

CUADRO
PARTICIPACIÓN DEL FFDS CONTRATO DE VINCULADOS
EN LOS INGRESOS DE LAS ESE.

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO	PRESUPUESTO DEFINITIVO	FONDO FINANCIERO DE SALUD- CONTRATO VINCULADOS	PARTICIPACIÓN DEL FFDS EN INGRESOS DE LAS ESE.
Simón Bolívar	47,381,200,000	22,548,800,000	47.59
Tercer Nivel
Occidente de Kennedy	34,636,200,000	20,712,000,000	59.80
La Victoria	19,964,600,000	12,509,700,000	62.66
El Tunal	37,097,000,000	19,506,400,000	52.58
Santa Clara	24,088,500,000	14,046,000,000	58.31
TOTAL III NIVEL	163,167,500,000	89,322,900,000	54.74
Segundo Nivel
Centro Oriente	13,083,700,000	4,924,600,000	37.64
Bosa	8,732,800,000	4,853,500,000	55.58
San Blas	16,639,200,000	10,321,900,000	62.03
Meissen	18,983,000,000	9,721,600,000	51.21
Engativá	18,926,300,000	9,855,400,000	52.07
Tunjuelito	10,026,600,000	4,931,700,000	49.19
Fontibón	10,411,300,000	4,262,800,000	40.94
TOTAL II NIVEL	96,802,900,000	48,871,500,000	50.49
Primer Nivel
San Cristóbal	6,161,300,000	2,428,900,000	39.42
Usme	8,870,100,000	3,879,000,000	43.73
Usaquen	6,835,500,000	2,705,800,000	39.58
Suba	8,382,600,000	4,133,700,000	49.31
Nazareth	1,130,900,000	32,200,000	2.85
Pablo VI Bosa	10,754,800,000	5,272,900,000	49.03
Vista Hermosa	8,771,200,000	3,508,400,000	40.00
Chapinero	6,558,200,000	2,009,300,000	30.64
Hospital del Sur	19,255,300,000	9,748,500,000	50.63
Rafael Uribe Uribe	9,852,600,000	3,969,900,000	40.29
TOTAL I NIVEL	86,572,500,000	37,688,600,000	43.53
TOTAL GENERAL	346,542,900,000	175,883,000,000	50.75

Tomado del presupuesto de ingresos a junio de 2001. empresas sociales del estado.
FUENTE: Cálculos Contraloría de Bogotá, basados en información suministrada por las Empresas Sociales del Estado.

La Secretaría Distrital de Salud, ha ensayado en los últimos años, varios mecanismos de pago a los hospitales públicos (presupuesto histórico, facturación por evento y pagos fijos globales prospectivos), buscando la eficiencia en la prestación del servicio así como la optimización de los recursos.

A finales del año 1999, la Secretaría Distrital de Salud, cambió la modalidad de pago por evento a los hospitales ESE adscritos, por el mecanismo de pago fijo global prospectivo por paciente atendido en actividades finales. Este sistema de pago se clasifica como prospectivo, ya que la ESE recibe de forma anticipada a la prestación del servicio el valor de los mismos y como global, ya que se cancela un valor preestablecido por la totalidad de servicios asistenciales que requiere la atención de un determinado evento final, es decir se establecen paquetes de atención.

1. Reflexiones sobre el Mecanismo de Pagos Fijos Globales Prospectivos

i) Aspectos relevantes en la definición de tarifas de actividades finales

De acuerdo con la metodología establecida por la SDS, se establecieron combinaciones de insumos y actividades intermedias para producir al más bajo costo un producto final y de esta forma establecer una tarifa de referencia.

Sin embargo es importante resaltar que los costos de operación de las ESE son en todos los casos diferentes unos de otros, influyen aspectos tan relevantes como factores salariales (primas especiales, bonificaciones extralegales, quinquenios, entre otros), que aumentan notablemente el costo del personal y por tanto el costo de producción de los servicios, en las instituciones donde un alto porcentaje del personal tiene derecho a estos beneficios, diferente el caso a otras instituciones en que gran parte de su planta de personal se encuentre contratado bajo la modalidad de prestación de servicios sin dichos beneficios.

Por lo anterior la misma actividad final resulta teniendo costos de producción e impacto diferente en las finanzas de cada institución.

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Es importante resaltar que pese a los esfuerzos de los hospitales por entrar de forma competitiva al mercado de la salud y lograr establecer una autonomía financiera:

Existen diferencias entre estos y las instituciones privadas, en cuanto al desarrollo institucional que ha logrado el sector privado, como consecuencia de mejores niveles de productividad y eficiencia, así como mayores inversiones en recurso físico, tecnológico y humano.

Para un adecuado desarrollo de este sistema, cada ESE debía tener previamente establecidos tanto sus protocolos de manejo por patología, así como el costo medio por evento, para de esta forma poder negociar con pleno conocimiento del riesgo que eventualmente podrían asumir, situación que no se presentó, ya que al momento del inicio del sistema de pagos globales fijos prospectivos, no había adelantos en estos procesos por parte de las ESE.

Debido a la forma como se planteo y como se establecieron las tarifas, se presume untraslado del riesgo económico de la atención al Prestador, ya que es éste quien debe asumir los costos generados por fuera del valor global pagado, poniendo en riesgo el equilibrio financiero de aquellas ESE que manejan un margen muy bajo de equilibrio presupuestal y obviamente de aquellas que se encuentran en déficit presupuestal.

De igual forma la calidad en la prestación del servicio se podría ver afectada, ya que limita a las instituciones a un cierto número de procedimientos, exámenes de apoyo, días de estancia etc., que eventualmente pueden no ser suficientes para resolver el problema de salud del usuario.

ii) Pago de reintervenciones o complicaciones quirúrgicas tempranas

La SDS no reconoce las prestaciones de salud derivadas por estos conceptos, responsabilizando a la ESE que atendió inicialmente al paciente, así este sea manejado con posterioridad en otra institución.

Numerosos estudios demuestran la relación directa entre las condiciones de salud del paciente y la presencia de complicaciones posquirúrgicas.

Es así como por ejemplo, la desnutrición está asociada de manera estrecha con mayor morbilidad, mortalidad, retardo en la cicatrización, estancia hospitalaria prolongada, mayor número de reintervenciones y reingresos a hospitalización y mayor tasa de complicaciones.

Teniendo en cuenta las características socioeconómicas de la población objeto de este contrato, existen diversos factores de riesgo para la presencia de complicaciones en los servicios quirúrgicos, que no necesariamente sean consecuencia de una mala práctica o ineficiencia en el proceso de atención y cuya presencia debe asumir las ESE bajo el riesgo de resultar en un tratamiento más complicado y costoso.

De acuerdo con los datos recopilados y analizados por la Secretaría Distrital de Salud de 53.566 registros de niños y niñas atendidos en las Empresa Social del Estado en 1999, se observó que casi la mitad de los menores de siete años (41%), presentan algún grado de déficit de talla con relación a su edad (desnutrición crónica).

Por otra parte, casi la cuarta parte de ellos (21.6%) muestra algún grado de déficit de peso con relación a su talla (desnutrición aguda).

iii) Pago por prestación de Servicios en Unidad de Cuidado Intensivo

Como intento para controlar los gastos en UCI, La SDS empaquetó la atención en este servicio, pagando a las ESE $3.343.768 por paciente atendido, este valor contractualmente establecido, es el mismo independientemente de los días de estancia necesarios para resolver la situación (los cuales pueden afectarse por complicaciones como infecciones) y de los recursos necesarios durante la estancia en la unidad.

Como se mencionó anteriormente, las ESE no cuentan con la información suficiente para determinar el valor real de producción de estos servicios.

Situación diferente presentan las IPS privadas, con las cuales la Secretaría también ha suscrito contratos, donde se hace una diferenciación por patología y días de estancia pagando tarifas por conjunto de atención integral desde $2.100.000 (ej: paciente para cardioversión y/o desfibrilación, con 4 días de estancia), hasta $50.000.000 (ej: paciente con enfermedades neurológicas del tipo polirradiculo-neumomielopatias agudas de cualquier etiología, con 70 días de estancia en total).

Al incluir la atención en UCI en el Sistema de Pagos Fijos Globales Prospectivos se crea el riesgo de eliminar o limitar servicios que pueden ser eficaces para el estado de salud del paciente, pero que no son benéficos económicamente para la institución, dado que, la atención en UCI tiene varios componentes: Recurso Humano (médicos, enfermeras, personal técnico y paramédico), Recurso Tecnológico (ventilación mecánica artificial, vigilancia de la presión intracraneal, apoyos vitales cardiacos, pruebas de imagenología, exámenes de Laboratorio Clínico) y medicamentos.

2. Análisis del impacto económico en la red pública

El impacto económico de esta modalidad de pago, sobre los hospitales de la red pública, se puede analizar a partir de dos escenarios:

Escenario 1:

Comparativo entre el valor facturado bajo el mecanismo de PFGP y el valor que se hubiera podido facturar bajo la modalidad de pago por evento a tarifas SOAT.

Este comparativo se realizó con una muestra de 17 hospitales (77.27%) de los 22 adscritos a la SDS, mostrando una diferencia total para el año 2000 de $30,821,297,297 y para septiembre de 2001 de $27,856,210,858 aproximadamente, distribuidos de la siguiente forma:

• Primero, Los hospitales de tercer Nivel dejaron de percibir debido a este mecanismo de pago $17,629,113,538 durante el año 2000 y $15,416,052,424 a septiembre de 2001 aproximadamente.
• Segundo, Los hospitales de segundo Nivel, dejaron de percibir durante el año 2000 $8,484,489,939 y a septiembre de 200 $9,816,551,737 aproximadamente.
• Tercero, Los hospitales de primer Nivel, dejaron de percibir durante el año 2000 $4,707,693,820 y a septiembre de 2001 $2,623,606,697 aproximadamente.

Escenario 2:

Asignación de montos máximos (techos presupuestales) por parte del FFDS a las ESE, en el cual las ESE deben asumir los llamados “excedentes sociales”, consistentes en la prestación de servicios de salud a participantes vinculados, sin que exista un reconocimiento económico por parte de la Secretaría de dichas atenciones.

La razón para que esto ocurra es simplemente que las ESE exceden el techo presupuestal establecido por la Secretaria Distrital de Salud, es decir vendieron más servicios de los que les reconocen. Por tanto el costo del excedente social debe ser asumido por el hospital, ya que este por principios éticos y constitucionales no puede negarse a prestar el servicio esencial de la salud.

Bajo este escenario las ESE se ven limitadas a compensar un sistema tarifario menor con un alto volumen de atención, ya que la alta demanda de servicios se convierte en un factor de desequilibrio económico, en contravía de la teoría del libre mercado.

Este análisis se realizó en 19 hospitales (86.36%) de los 22 adscritos a la SDS, donde se observa que en el año 2000 los hospitales debieron asumir de sus propios $11,836,319,701, ya que este modelo no permite que sean reconocidos por el FFDS.

A septiembre de 2001, los hospitales El Tunal, Santa Clara, Meissen, SanCristobal, Pablo VI Bosa y Tunjuelito han asumido $6.142.390.866.

3. Conclusiones en el sistema de Pagos Fijos Globales Prospectivos:

1. Para el adecuado funcionamiento del sistema de Pagos Fijos Globales Prospectivos:

Así como la contribución del mismo al equilibrio financiero de las E.S.E, se debió partir de un cálculo real de costos por actividades finales en cada institución hospitalaria, ya que los costos de producción varían entre las diferentes Empresas Sociales del Estado.

El sistema de Pago Fijo Global Prospectivo trata de predecir el consumo de recursos en una población. Sin embargo para su adecuado desarrollo debió existir un análisis juicioso sobre la población objeto en el cual se debieron contemplar variables como procedimientos operativos, complicaciones, morbilidad y mortalidad concurrentes.

2. La participación de las ESE en los Recursos del Régimen Contributivo y Subsidiado:

Presenta visos de inequidad, ya que mientras las empresas privadas pueden controlar la contratación de la prestación de servicios según la demanda y contando con una adecuada estructura de costos, así como con mecanismos para el control del gasto, las ESE deben evitar el aumento en la demanda de servicios una vez lleguen al límite del monto presupuestal asignado por el FFDS, ya que al superar la facturación por venta de servicios establecida, ésta no es reconocida por el FFDS, lo cual conlleva a aumentar el déficit presupuestal de las ESE, que para el período comprendido entre el año 2000 y hasta septiembre de 2001 asciende a $17,978,710,567

3. Si bien es cierto que la Secretaría Distrital de Salud:

Ha ensayado en los últimos años, varios mecanismos de pago a los hospitales públicos (presupuesto histórico, facturación por evento y pagos fijos globales prospectivos), buscando la eficiencia en la prestación del servicio, también es cierto que los hospitales han adquirido mayor experiencia en el proceso de facturación.

Lo anterior conduce a formular el interrogante acerca de la pertinencia y oportunidad en el cambio de modelo de pago, ya que si las ESE hubiesen continuado bajo el esquema de pago por evento, se hubiese presentado la posibilidad en la red pública distrital adscrita a la SDS, de recibir ingresos por $58.677.508.155.

4. Adicional a las limitantes del modelo en materia de ingresos para las ESE:

El déficit financiero de las mismas, se torna mas crítico aún, bajo la óptica de la ley 617 de 2000 sobre ajuste fiscal, donde las empresas que tengan financiación pública no pueden reportar pérdidas por más de tres años seguidos, pues deben entrar en proceso de revisión de viabilidad y se permitiría que el Estado dejará de invertir en ellas.

5. Existe un agravante adicional de este modelo de pago para los hospitales de Tercer Nivel de atención que cuentan con Unidad de Cuidado Intensivo:

Toda vez que el valor reconocido por el FFDS, no discrimina la atención de pacientes con diferentes patologías, días de estancia ni suministros, limitando el reconocimiento económico a $3.343.768.

Situación diferente presentan las IPS privadas, con las cuales la Secretaría también ha suscrito contratos, donde se hace una diferenciación por patología y días de estancia pagando tarifas por conjunto de atención integral desde $2.100.000 (ej: paciente para cardioversión y/o desfibrilación, con 4 días de estancia), hasta $50.000.000 (ej: paciente con enfermedades neurológicas del tipo polirradiculo-neumomielopatias agudas de cualquier etiología, con 70 días de estancia en total).

Lo anterior refleja la inequidad a que es sometida la red hospitalaria frente al sector privado.