Consentimiento Informado para Laparotomía Exploradora

Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).

Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicará, por lo que solicitamos llene de su puño y letra los siguientes espacios en blanco.

La paciente de años
C.C. Nº: de
Y/o el señor/señora
C.C. Nº: de
En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Declaran:

Que el doctor: …………………………………………………………………………….., identificado con CC Nº ………………………… de…………………., ginecólogo y obstetra con R.M. N°:……., me ha informado que debido a que las exploraciones efectuadas: examen clínico, ecografía, rayos X, TAC, RMN u otras pruebas no han llegado a realizar un diagnóstico correcto, es necesario/conveniente realizar, por mi situación actual, una LAPAROTOMÍA EXPLORADORA, para lo cual nos ha suministrado la siguiente información:

1. La laparotomía consiste en la apertura de la cavidad abdominal y revisión directa de los órganos abdominales y pélvicos. Según los hallazgos, se decidirá el tipo de intervención, que podrá ser:

• Tomas biópsicas.

• Extirpación de masas sólidas o quísticas sobre el útero, ovarios, trompas u otro lugar abdomino-pélvico si fuese necesario.

• Extirpación de todo el aparato genital (anexo-histerectomía abdominal total).

En mi caso concreto el planteamiento inicial es…………………………………………………………………. Ante la sospecha diagnóstica de………………………………………………………………………………………

2. De manera expresa………..autorizo a que el material obtenido sea enviado para su estudio histológico (escriba SÍ o NO en el espacio en blanco).

3. La laparotomía exploradora requiere anestesia, que será valorada y administrada por el servicio de anestesia.

4. Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles durante o posterior a la intervención con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud y que pueden ser derivadas del acto quirúrgico, de la anestesia o por la situación vital de cada paciente: mayores de 40 años, hipertensión arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutrición, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situación actual de:…………………………………….entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones

5. Las complicaciones propias de esta intervención son:

• Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusión).
• Hematomas (acumulación de sangre coagulada sobre la herida o en la pelvis).
• Infecciones de la herida, pélvicas o urinarias (en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones mayores con compromiso del estado de salud y mínimo riesgo de mortalidad que requieren tratamientos adicionales).
• Descenso o prolapso de la cúpula vaginal si se realizara histerectomía.
• Lesiones de órganos vecinos principalmente vejiga, uréter e intestinos.
• Fístulas vesico-vaginales e intestinales (comunicaciones anormales entre vejiga y vagina o intestino y vagina).
• Eventraciones y/o evisceraciones posquirúrgicas.

6. Si se me realiza una histerectomía hay ausencia de menstruaciones y no es posible conseguir un embarazo. Además, si me llegaran a extirpar los ovarios, es posible que me aparezcan signos y síntomas de menopausia.

7. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano en procura de salvar mi vida.

Escriba SÍ o NO en los espacios en blanco:

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo…………

El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto………..

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos explicados.

En tales condiciones,

Acepto

Que se me realice una LAPAROTOMÍA EXPLORADORA

Firma paciente
Firma testigo.
Firma médico
Ciudad y fecha

Consentimiento Informado para Cirugía de una Masa en la Región Anexial

Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).

Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicará por lo que solicitamos llene de su puño y letra los siguientes espacios en blanco.

La paciente de años
C.C. Nº: de
Y/o el señor/señora
C.C. Nº: de

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Declaran:

Que el doctor: ………………………………………………………………….., identificado con C.C. Nº ……………….. de…………………………, ginecólogo y obstetra con R.M. N°: …………, me ha informado que es necesario/conveniente realizar, por mi situación actual, la CIRUGÍA DE UNA MASA EN LA REGIÓN ANEXIAL (ovarios, trompas) para lo cual nos ha suministrado la siguiente información:

1. Que las masas anexiales más frecuentes son: en el ovario; quistes o tumores sólidos como por ejemplo quistes dermoides, endometriomas o cistoadenomas. En las trompas; embarazos ectópicos, hidrosalpinx o quistes del paraooforo.

2. La cirugía consiste en la extirpación de la masa por medio de quistectomía si ésta es quística, o tumorectomía si es sólida, tratando de respetar total o parcialmente el lugar donde se encuentra (ovarios, trompas).

3. La cirugía puede ser realizada por laparotomía o video-laparoscopia. En mi caso concreto se realizará por…………………………………………………………………………………………………………….. ante la sospecha diagnóstica de:……………………………………………………………………………………………………….

4. Aunque en principio siempre se intentará la extirpación únicamente de la masa preservando al máximo el ovario o la trompa, ésto no siempre es posible, ya que hallazgos operatorios, edad de la paciente, antecedentes, tamaño del tumor, naturaleza del mismo al examen ecográfico o macroscópico durante la cirugía, cantidad de ovario restante y otros hallazgos pélvicos asociados, pueden aconsejar o hacer necesaria una ooforectomía (extirpación del ovario), salpinguectomía o salpingostomía (extirpación o abertura de la trompa), salpingo-ooforectomía uni o bilateral (extirpación total del ovario y la trompa) y en algunos casos anexo histerectomía total (extirpación de ovarios, trompa y útero). Por lo tanto, autorizamos plenamente al doctor, a tomar la decisión que crea más conveniente o necesaria, variando o ampliando la técnica programada en principio, habiendo quedado bien claras para mí las consecuencias de cada tipo de intervención.

5. Aunque los hallazgos físicos y pruebas complementarias apunten hacia una masa benigna, la pieza se someterá a estudio anatomopatológico posterior para su diagnóstico definitivo. Según el resultado, puede existir la posibilidad de una nueva reintervención o la posibilidad de recidivas en un futuro que dependerán de la naturaleza del proceso.

6. De manera expresa ……… autorizo a que el material obtenido sea enviado para su estudio histológico (escriba SÍ o NO en el espacio en blanco).

7. La extirpación de una masa anexial requiere anestesia que será valorada y realizada por el servicio de anestesia.

8. Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles durante o posteriores a la intervención, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirúrgico, de la anestesia o por la situación vital de cada paciente: hipertensión arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutrición, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situación actual de:………………………………. entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.

9. Las complicaciones propias de esta intervención son:

• Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusión).

• Infecciones de la herida, pélvicas o urinarias (en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones mayores con compromiso del estado de salud y mínimo riesgo de mortalidad que requieren tratamientos adicionales).

• Lesiones de órganos vecinos principalmente vejiga, uréter e intestinos.

• Hematomas (acumulación de sangre coagulada sobre la herida o en la pelvis).

• Descenso o prolapso de la cúpula vaginal si se realizara histerectomía.

Eventraciones y/o evisceraciones posquirúrgicas.

10. Si me llegaran a extirpar los ovarios es posible que me aparezcan signos y síntomas de menopausia. Además, la extirpación de los ovarios, trompas o útero implica que las posibilidades de tener hijos requerirán ayuda médica por técnicas de reproducción asistida.

11. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano en procura de salvar mi vida.

Escriba SÍ o NO en los espacios en blanco:

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo………….

El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto………………..

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos explicados.

En tales condiciones,

Acepto

Que se me realice la EXTIRPACIÓN DE UNA MASA ANEXIAL

Firma paciente
Firma testigo.
Firma médico
Ciudad y fecha

Consentimiento Informado para Histerectomía

Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les será practicado solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).

Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicará, por lo que solicitamos llene de su puño y letra los siguientes espacios en blanco.

La paciente de años
C.C. Nº: de
Y/o el señor/señora
C.C. Nº: de

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Declaran:

Que el doctor;………………………………………………………………………………. identificado con C.C. N°: ……………………………..de…………………………………, ginecólogo y obstetra con R.M. N°:…………….. me ha explicado que es necesario/conveniente realizar, por mi situación, una HISTERECTOMÍA para lo cual nos ha suministrado la siguiente información:

1. La histerectomía consiste en la extirpación del útero o matriz. Puede ser realizada por vía abdominal con o sin cuello uterino (total o subtotal) y puede llevar asociada la extirpación de los anexos (ovarios y trompas) uni o bilateralmente según la edad, patologías asociadas y criterio médico en el momento de la intervención; en estos casos, la cirugía se denomina anexo histerectomía. Igualmente, puede ser realizada por vía vaginal. En mi caso concreto, el planteamiento quirúrgico inicial es una …………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………

2. Si bien la vía abdominal por laparotomía es la más frecuente, actualmente según determinadas condiciones puede ser realizada por video laparoscopia.

3. La histerectomía está indicada principalmente como tratamiento en patologías uterinas sintomáticas como miomas, sangrado uterino anormal persistente, prolapsos o descensos genitales (vía vaginal) y en algunos estadios de cáncer en el tracto genital o en entidades ginecológicas con riesgo de ello. El hecho de indicar este procedimiento se debe a que en mi situación actual no existe una mejor alternativa. En mi caso concreto, la indicación es…………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………..

4. De manera expresa…………. autorizo a que el material obtenido sea enviado para su estudio histológico (escriba SÍ o NO en el espacio en blanco).

5. La histerectomía requiere anestesia, que será valorada y realizada por el servicio de anestesia.

6. Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles durante o posteriores a la intervención, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirúrgico, de la anestesia o por la situación vital de cada paciente:

mayores de 40 años, hipertensión arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutrición, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situación actual de:…………………………………………………………….entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.

7. Las complicaciones propias de esta intervención son:

• Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusión).

• Infecciones de la herida, pélvicas o urinarias (en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones mayores con compromiso del estado de salud y mínimo riesgo de mortalidad que requieren tratamientos adicionales).

• Lesiones de órganos vecinos principalmente vejiga, uréter e intestinos.

• Hematomas (acumulación de sangre coagulada): sobre la herida, en la pelvis o sobre la cúpula vaginal (lugar de cierre que comunica la pelvis con vagina).

• Fístulas vesico-vaginales e intestinales (comunicaciones anormales entre vejiga y vagina o intestino y vagina).

• Descenso o prolapso de la cúpula vaginal.

• Eventraciones y/o evisceraciones posquirúrgicas.

8. Posterior a la histerectomía, hay ausencia de menstruaciones y no es posible que consiga un embarazo. Además, si me llegaran a extirpar los ovarios, es posible que me aparezcan signos y síntomas de menopausia.

9. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano en procura de salvar mi vida.

Escriba SÍ o NO en los espacios en blanco:

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo………….

El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto…………

También comprendo que en cualquier momento puedo solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos explicados.

En tales condiciones,

Acepto

Que se me realice una HISTERECTOMÍA

Firma paciente
Firma testigo.
Firma médico
Ciudad y fecha