Consentimiento Informado para Ligadura de Trompas

Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).

Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicará, por lo que solicitamos llene de su puño y letra los espacios en blanco.

La paciente de años
C.C. Nº: de
Y/o el señor/señora
C.C. Nº: de

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Declaran:

Que el doctor:………………………………………………………………………………, identificado con C.C. N°: ……………………de…………………….; ginecólogo y obstetra con R.M. N°:……….., me ha suministrado la siguiente información sobre la LIGADURA DE TROMPAS:

1. La intervención de ligadura de trompas consiste básicamente en la oclusión de la continuidad de las trompas de Falopio, con el objetivo de impedir un nuevo embarazo.

2. Puede ser realizada por vía abdominal (laparotomía o minilaparotomía), por laparoscopia o, inusualmente, por vía vaginal. Además, puede ser realizada asociada o no a otro tipo de cirugía obstétrico-ginecológica, la más frecuente acompañando a una cesárea.

3. En mi caso concreto se realizará por……………………………………………………………………..

4. Aun siendo este método el más efectivo de los métodos de planificación familiar, su efectividad no es del 100%. Existe un porcentaje del 0.5-1% de fallos en los que se produce un nuevo embarazo.

5. Existen otros métodos de planificación familiar: condón, hormonales, dispositivo intrauterino.

6. Esta técnica requiere anestesia, que será valorada y realizada por el servicio de anestesia.

7. Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles durante o posteriores a la intervención, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirúrgico, de la anestesia o por la situación vital de cada paciente: mayores de 40 años, hipertensión arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutrición, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situación actual de: ……………………………………………………… entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.

8. En este tipo de cirugías pueden aparecer, principalmente las siguientes complicaciones: Intraoperatorias: hemorragias y lesiones de órganos vecinos principalmente vejiga o intestinos. Posoperatorias: hematomas superficiales sobre la cicatriz o intraabdominales en la pelvis, infecciones de la herida o de la pelvis en general; adherencias posquirúrgicas con dolor pélvico crónico, eventración (abertura de pared abdominal).

9. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá realizar tratamientos adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano.

Escriba SÍ o NO en los espacios en blanco:

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo……….

El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto……….

También comprendo que, en cualquier momento, puedo revocar este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

En tales condiciones, y con conocimiento de que el artículo 42 de la Constitución Política nacional establece que la pareja tiene derecho a decidir libre y responsablemente el número de sus hijos,

Acepto

Que se me realice la LIGADURA DE TROMPAS.

Firma paciente
Firma testigo.
Firma médico
Ciudad y fecha

Consentimiento Informado para Colporrafia Anterior y Colpoperineorrafia

Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).

Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicará, por lo que solicitamos llene de su puño y letra los espacios en blanco

La paciente de años
C.C. Nº: de
Y/o el señor/señora
C.C. Nº: de
En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Declaran:

Que el doctor:…………………………………………………………………………………….; identificado con CC Nº: ………………………. de…………………….; ginecólogo y obstetra con R.M. N°: …………., me ha informado que es necesario/conveniente realizar, por mi situación actual, una COLPORRAFIA ANTERIOR Y COLPOPERINEORRAFIA, para lo cual nos ha suministrado la siguiente información:

1. La colporrafia anterior y colpoperineorrafia consiste en la resección y sutura de la mucosa vaginal redundante en la pared anterior y posterior de la vagina.

2. La colporrafia anterior y colpoperineorrafia está indicada principalmente como tratamiento en: descensos o prolapsos de la pared anterior o posterior de la vagina (colpocele), uretra (uretrocele), vejiga (cistocele) y recto (rectocele). Igualmente, en casos de desgarros perineales y en algunos casos de incontinencias urinarias o como complemento de la histerectomía vaginal. El hecho de indicar este procedimiento se debe a que, en mi situación actual, no existe una mejor alternativa. En mi caso concreto, la indicación es:

3. La colporrafia y colpoperineorrafia requiere anestesia, que será valorada y realizada por el servicio de anestesia.

4. Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles durante o posteriores a la intervención, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas del acto quirúrgico, de la anestesia o por la situación vital de cada paciente: mayores de 40 años, hipertensión arterial, diabetes, asma, alergias, obesidad, malnutrición, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas , hematológicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situación actual de: ……………………………………………………………………………. ……………………….. entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.

5. Las complicaciones propias de esta intervención son:

• Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusión).
• Hematomas (acumulación de sangre coagulada sobre la herida o en la pelvis).
• Desgarros perineales con compromiso del esfínter del ano.
• Dispareunia (dolor con las relaciones sexuales).
• Lesiones de órganos vecinos principalmente vejiga e intestinos.
• Infecciones de la herida, pélvicas o urinarias (en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones mayores con compromiso del estado de salud y mínimo riesgo de mortalidad que requieren tratamientos adicionales).
• Fístulas vesico-vaginales e intestinales (comunicaciones anormales entre vejiga y vagina o intestino y vagina).

6. A pesar de haberse realizado esta cirugía es posible que en el futuro puedan presentarse nuevamente descensos o prolapsos de los órganos corregidos o incontinencia urinaria.

7. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano en procura de salvar mi vida.

Escriba SÍ o NO en los espacios en blanco:

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo…………….

El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto………..

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos explicados.

En tales condiciones,

Acepto

Que se me realice una COLPORRAFIA ANTERIOR Y COLPOPERINEORRAFIA

Firma paciente
Firma testigo.
Firma médico
Ciudad y fecha

Consentimiento Informado para Miomectomía

Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981, se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que pueden derivarse del tratamiento que les será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente (Arts. 15 y 16).

Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicará, por lo que solicitamos llene de su puño y letra los siguientes espacios en blanco.

La paciente de años
C.C. Nº: de
Y/o el señor/señora
C.C. Nº: de

En calidad de representante legal, familiar o allegado,

Declaran:

Que el doctor:……………………………………………………………………, identificado con CC Nº: ……………………….. de…………………, ginecólogo y obstetra con R.M. N°:………. me ha explicado que es necesario/conveniente realizar, por mi situación, una MIOMECTOMÍA ABDOMINAL, para lo cual nos ha suministrado la siguiente información:

1. La miomectomía es la extirpación quirúrgica de uno o varios nódulos uterinos llamados miomas, preservando el útero.

2. Aunque en principio siempre el fin primordial es preservar el útero, ocasionalmente y debido al lugar donde se encuentran, a sus dimensiones y a la existencia de complicaciones intraoperatorias, fundamentalmente hemorragias, es necesario realizar una histerectomía (extirpación del útero).

3. A pesar de la extirpación de los miomas, es posible que en un futuro puedan aparecer otros miomas.

4. En casos de múltiples nódulos miomatosos y/o asociados a adenomiosis (endometriosis uterina), no se puede garantizar la extirpación total de los miomas, bien por su naturaleza, situación, por su pequeño tamaño o por hacer peligrar la integridad anatómica del útero.

5. De manera expresa………..autorizo a que el material obtenido sea enviado para su estudio histológico (escriba SÍ o NO en el espacio en blanco).

6. La miomectomía requiere anestesia, que será valorada y realizada por el servicio de anestesia.

7. Como en toda intervención médica, existe un riesgo de complicaciones imprevistas e impredecibles durante o posteriores a la intervención, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de salud, y que pueden ser derivadas, del: acto quirúrgico, de la anestesia o por la situación vital de cada paciente: mayores de 40 años, hipertensión arterial, diabetes, asma, obesidad, alergias, malnutrición, anemia, enfermedades cardiacas, pulmonares, neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas. Por lo tanto, por mi situación actual de:………………………………..entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.

8. Puede ser realizada por laparotomía o laparoscopia, según criterio médico.

9. Las complicaciones propias de esta intervención son:

• Hemorragias intra o posoperatorias (con la posible necesidad de transfusión).

• Imposibilidad quirúrgica para realizar la miomectomía total o parcial.

• Infecciones de la herida, pélvicas o urinarias (en muy raras ocasiones pueden derivar a infecciones mayores con compromiso del estado de salud y mínimo riesgo de mortalidad que requieren tratamientos adicionales).

• Lesiones de órganos vecinos, principalmente porción cornual de las trompas de falopio, vejiga, uréter e intestinos.

• Hematomas (acumulación de sangre coagulada sobre la herida o en la pelvis).

• Abertura de cavidad uterina con riesgo de sinequias intrauterinas y/o fístulas (comunicaciones anómalas) entre útero y vejiga, vagina o recto.

• Adherencias pélvicas que pueden comprometer mi futuro reproductivo.

• Eventraciones y/o evisceraciones posquirúrgicas.

Por lo tanto, por mi situación actual de:…………………………………………entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.

10. En determinadas circunstancias pueden existir otras opciones de tratamientos (análogos de la GnRH, progestágenos) y quirúrgicos (embolizaciones, laparoscopia, histerectomía), los cuales me han sido explicados.

11. Si me llegaran a extirpar el útero (histerectomía), hay ausencia de menstruaciones y no es posible que consiga un embarazo.

12. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo médico podrá realizar tratamientos o medidas adicionales, o variar la técnica quirúrgica prevista de antemano en procura de salvar mi vida.

Escriba SÍ o NO en el espacio en blanco:

Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo……………

El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto…………….

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo solicitar la revocación de este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos explicados.

En tales condiciones,

Acepto

Que se me realice una MIOMECTOMÍA ABDOMINAL.

Firma paciente
Firma testigo
Firma médico
Ciudad y fecha