Cirugía Tubárica Frente a Reproducción Asistida

Jaime Saavedra, Saavedra, MD*

Resumen

Toda pareja infértil con factor tubo peritoneal comprometido debe ser estudiada en forma completa; esto incluye espermograma, niveles basales de FSH el día tres del ciclo, histerosalpingografía y laparoscopia diagnóstica.

Estos estudios son decisivos para determinar si la pareja se refiere al programa de cirugía tubárica reconstructiva o al programa de técnicas de reproducción asistida.

Las tasas acumulativas de embarazo en adhesiolisis de adherencias laxas (avasculares) están entre un 50 y un 60%; en adherencias extensas (densas y vasculares) es de 0%, por tanto estas pacientes deben ir a técnicas de reproducción asistida (FIV).

En el caso de fimosis tubárica, la fimbrioplastia por microcirugía presenta una tasa de embarazo del 60% frente a un 30% por laparoscopia, por tanto para el manejo de esta patología se recomienda la microcirugía.

Las tasas de embarazo en caso de hidrosalpinx con daño tubárico mínimo y limitado (presencia de pliegues mucosos en la histerosalpingografía y menos de dos centímetros de diámetro) están entre un 28% por microcirugía y un 24% por laparoscopia; en caso de daño tubárico severo se debe realizar FIV.

Las tasas de embarazo clínico después de FIV-TE en pacientes con factor tubárico varían entre un 30.8 y un 12.8%, dependiendo de la edad de la paciente, estas tasas son mejores en mujeres menores de 35 años y bajas en mujeres de 40 años y más.

Cuando se consideran las tasas acumulativas de embarazo después de cuatro ciclos de reproducción asistida frente a salpingoovariolisis, fimbrioplastia y salpingoneostomía, la primera da mejores resultados en todos los frentes. Sin embargo, podría ser un error pronosticar que la cirugía reconstructiva vaya a ser historia pronto. Si la cirugía es exitosa ésta ofrece la posibilidad de concebir en múltiples ciclos y lograr más embarazos en forma consecutiva.

El riesgo de embarazo múltiple es bajo después del tratamiento quirúrgico.

El factor económico también puede pesar en el momento de tomar una decisión.

Los resultados anteriores sugieren que las mujeres jóvenes, con factor tubo peritoneal leve o moderado, son candidatas primarias para la cirugía tubárica reconstructiva, mientras que mujeres mayores de 35 años o aquéllas con enfermedad severa o pelvis congelada se deben dirigir al programa de reproducción asistida.

Palabras clave: cirugía tubárica, adhesiolisis, fimbrioplastia, hidrosalpinx, reproducción asistida.

Summary

Every infertile couple with tuboperitoneal factor must be completed studied; this includes semen analysis, basal levels of FSH on the third day of the cycle, histerosalpingography and diagnostic laparoscopic. These studies are important to determine if the couple should be offered fertility surgery or Assisted Reproductive Technology (ART).

The accumulative pregnancy rates in adhesiolysis of minimal (avascular, filmy) adhesions are between 50% and 60%, to 0% births with extensive (dense, vascular) adhesions, therefore these patients must go to ART program.

In the case of tubaric phymosis the microsurgery for fimbrioplasty have a pregnancy rate of 60% versus a 30 % by laparoscopy, so for the treatment of this pathology the microsurgery is recommended.

The pregnancy rates, in the case of hydrosalpinx with a small and minimum tubaric injured (presence of mucous folds in the histerosalpingography and less of 2 centimetres of diameter) are between a 28% by microsurgery and a 24 % by laparoscopy, in case of a severed injured the patient, must go to ART.

The clinic pregnancy rates after IVF-TE with tubaric factor vary between a 30.8% and 12.8% depending on the age of patient; having better rates in women under 35, and not good in women over 40.

When we consider the cumulative pregnancy rates after four cycles of assisted reproduction against ovariosalpingolysis, fimbrioplasty or salpingoneostomy, then the former achieves better results on each front. Nevertheless it would be wrong to predict that reconstructive surgery will soon be history. First of all, if surgery is successful it offers the possibility of conceiving in multiple cycles and to achieve multiple consecutive pregnancies. The risk of multiple gestation is lower after surgical treatment.

Economic factors, on the other hand, can also influence decision making.

The above results suggest that younger women with mild or moderate tuboperitoneal disturbance are primary candidates for tubal reconstructive surgery, while older patients with severe disease or frozen pelvis should be directed immediately to an assisted reproduction program.

Key words: Tubal surgery, salpingolysis, fimbrioplasty, salpingoneostomy, assisted reproduction.

En la década pasada hubo un gran progreso en el tratamiento de la infertilidad, especialmente en el campo de la tecnología de la reproducción asistida. Esta evolución ha dado como resultado un cambio en el manejo de la pareja infértil, colocando la cirugía pélvica o tubárica en la parte trasera de este manejo (1-2). Otras formas de cirugía pélvica seguirán siendo prevalentes en mujeres en edad reproductiva (p. ej. cirugía de endometriosis, cistectomía ovárica, miomectomía)

Se han publicado muchos artículos relacionados con la microcirugía en el campo de la infertilidad tubárica. La laparoscopia quirúrgica ha intentado reemplazar a la microcirugía, siendo ésta más bien nueva en esta área. Hay pocos datos prospectivos conocidos relacionados con el resultado de fertilidad después de cirugía tubárica laparoscópica reconstructiva; las tasas crudas retrospectivas de embarazos después de laparoscopia, y después de microcirugía fluctúan alrededor del 30%. La patología tubárica que distorsiona la captación del óvulo se ha incrementado.

La infertilidad no se debe a menudo a un solo factor; las indicaciones para fertilización in vitro (FIV), que se desarrollaron inicialmente para tratar mujeres con patología tubárica no operable, se han extendido; particularmente la introducción de la inyección intra citoplasmática (ICSI) para tratar casos severos de infertilidad masculina a añadido nuevas dimensiones al tratamiento de la infertilidad.

El propósito de este artículo es dar al lector una comprensión del papel de la FIV en el manejo de la enfermedad tubárica incluyendo factores pronósticos que tienen un impacto significativo sobre los resultados del éxito.

Una comprensión de las tasas de éxito, los riesgos, las complicaciones de la cirugía tubárica y del FIV, van a dar al médico una guía apropiada y a la pareja infértil que sufre de una enfermedad tubárica unas expectativas reales de su problema.

La decisión adecuada con relación a un manejo quirúrgico frente a técnicas de reproducción asistida requiere del conocimiento de las alternativas disponibles, facilitando de este modo un consejo a la pareja infértil.

Infertilidad Tubárica

La disrupción de la anatomía y función tubárica normal corresponde a un 40% de la infertilidad femenina (3). La enfermedad pélvica inflamatoria, la infección intraabdominal (apendicitis), la cirugía pélvica y, menos comúnmente, la endometriosis a menudo resultan en oclusión tubárica distal junto a grados variables de dilatación y daño de la mucosa (4). Entre 1960 y 1980 la infertilidad como causa de procesos infecciosos aumentó en un factor de 1,6 veces, haciendo de la enfermedad pélvica inflamatoria la causa más común de infertilidad (5). Por otro lado, la obstrucción tubárica media se ve más frecuentemente después de la esterilización quirúrgica o la reseción tubárica segmentaria de un embarazo ectópico (6). Un proceso infeccioso rara vez produce una oclusión tubárica media.

La etiología de la oclusión tubárica proximal (unión uterotubárica) no es clara. Ésta se estima entre un 10-25%. Se ha reportado la presencia de tapones amorfos que obstruyen la luz tubárica (7); las adherencias peritubárica y periováricas sin producir una verdadera oclusión, pueden agravar la infertilidad (8-9). La movilidad de la trompa y el ovario se pueden dañar por estas adherencias, dando como resultado una pobre captación del óvulo. Las adherencias no son un problema aislado ya que probablemente están asociadas con daño significativo del endotelio tubárico; Gomel (8), Bowman y Cook (10) confirmaron esto. Ellos hallaron una fuerte correlación entre el grado de daño de la mucosa tubárica confirmada mediante salpingoscopia y la extensión de las adherencias pélvicas en pacientes con historia de enfermedad pélvica inflamatoria. Esta correlación no ha sido demostrada en pacientes con enfermedad adherencial como resultado de endometriosis.

El objetivo de la cirugía en los casos de infertilidad tubárica es restaurar la anatomía salpingoovárica y el lumen tubárico, de tal forma que la fertilización y el transporte del cigoto a la cavidad uterina ocurran sin problema. Es importante resaltar que el daño de la mucosa tubárica no se puede restaurar con la cirugía.

Resultados de la Cirugía Tubárica

Las adherencias pélvicas generalmente son secundarias a salpingitis, apendicitis previa, endometriosis pélvica, infección puerperal o cirugías ginecológicas previas. Los resultados después de la lisis de las adherencias dependen de la presencia concurrente de daño endosalpingueal y de la severidad de enfermedad extratubárica. Las adherencias pélvicas se pueden tratar por laparotomía _macroscópicamente o microscópicamente_ o por laparoscopia usando disección roma o cortante, electro cauterio o láser.

Ovariolisis y Salpingolisis

Tulandi y colaboradores (11) compararon dos grupos de pacientes con pocas diferencias en la extensión de las adherencias. A un grupo de 69 pacientes se les realizó adhesiolisis mediante técnica microquirúrgica, mientras a otro grupo de 78 pacientes no se les realizó ningún tratamiento; las tasas de embarazo después de uno y dos años de tratamiento fueron 32 y 45% respectivamente, en el grupo tratado, y de 11 y 16% en el grupo no tratado. Este estudio revela que la tasa de concepción después de salpingoovariolisis es tres veces más alta, sugiriendo que las adherencias juegan un papel en la infertilidad.

Microcirugía

Se han reportado salpingoovariolisis por microcirugía utilizando tijeras, eletrocauterio y láser de CO2. Las tasas de embarazo varían entre 36.7 (12) y 75% (13). El análisis de la literatura revela una tasa del 51.2% de embarazo promedio después de adhesiolisis por microcirugía, y una tasa del 47.6% de embarazo intrauterino.

Fayez (13) y Donnez (14) observaron que dos tercios de los embarazos ocurrían durante el primer año de realizado el procedimiento. Tulandi y colaboradores (15) reportaron un intervalo promedio de 9.9 meses entre la intervención y la concepción.

El efecto de las diferentes técnicas se ha estudiado varias veces; Tulandi y colaboradores (15) demostraron que no había ninguna diferencia en las tasas de embarazos después de salpingoovariolisis usando láser de CO2 o corriente eléctrica aplicada con electrodo de punta fina, aunque el intervalo entre la cirugía y la concepción es más corto con el uso del láser (3.2 meses). Watson y colaboradores (16) enfatizan el papel del experto en esta clase de cirugía. Ellos encontraron una tasa de embarazo mucho más baja (21%) en dos centros hospitalarios no especializados que realizaban el procedimiento.

En la Tabla 1 se muestran los resultados de salpingoovariolisis por microcirugía.

Laparoscopia

La adhesiolisis por laparoscopia se puede realizar con tijeras (8-9), electro cauterio (17) o láser de CO2 (18).

En 1993, Gomel publicó un estudio retrospectivo de una serie de 92 pacientes en los cuales realizó salpingoovariolisis por laparoscopia con tijeras (8). El 62% de los pacientes obtuvo por lo menos un embarazo intrauterino, y 54 pacientes (58.7%) llevaron a término su embarazo. En cinco pacientes se presentó un embarazo ectópico (5.4%). Resultados comparables fueron obtenidos por Fayez (9) utilizando tijeras para realizar el procedimiento por laparoscopia. Los autores puntualizan que la tasa de embarazo ectópico es un reflejo del daño del endosalpinx relacionado con el proceso de adherencia.

Donnez (18), utilizando láser de CO2 para realizar la adhesiolisis, obtuvo una tasa de embarazo del 58%, sugiriendo que no hay diferencia entre el uso de las diferentes técnicas. En la Tabla 2 se muestran los resultados de salpingoovariolisis por laparoscopia.

Finalmente, los resultados de adhesiolisis por laparotomía frente a laparoscopia no han sido establecidos en estudios prospectivos y controlados. Al respecto se puede concluir que la sapingoovariolisis por laparoscopia debe ser la primera elección de tratamiento quirúrgico para mujeres con adherencias peri anexales. Se puede esperar una tasa alta de embarazo intrauterino y una baja tasa de embarazo ectópico, debido a que la disrupción de la anatomía y función tubárica es mínima en estas pacientes.

Pacientes con adherencias gruesas, vasculares y extensas tienen un pronóstico pobre de fertilidad después de cirugía (19-21). Por lo tanto en presencia de adherencias anexales, la fertilización in vitro (FIV) se debe reservar para aquellas pacientes con enfermedad severa o quienes han fallado en concebir después de un año del tratamiento quirúrgico.

Fimbrioplastia

La fimbrioplastia se define como la lisis de adherencias de la fimbria o dilatación de una fimosis fímbrica. La aglutinación de la fimbria puede interferir con la captación del ovocito por la trompa de Falopio.

Entre los factores causantes de esta patología se encuentra con gran frecuencia la EPI, comprometiendo en la mayoría de los casos el endosalpinx (2, 21). Las tasas de embarazo de fimbrioplastia por microcirugía son comparables a las obtenidas después de adhesiolisis, con un promedio alrededor del 60% (Tabla 3).

Las tasas de embarazo de fimbrioplastia por laparoscopia están alrededor de un 35%, con una tasa de embarazo ectópico entre el 9.7 y 14% (9, 23).

Cuando se comparan estos resultados con la salpigoovariolisis se encuentra que son menos favorables, probablemente reflejan una afección más seria de la mucosa salpingeal, estos resultados se muestran en la Tabla 4.

Salpingoneostomía

La oclusión distal completa de la tuba con varios grados de formación de hidrosalpinx es secuela de una enfermedad pélvica inflamatoria severa. Generalmente se encuentra disfunción tubárica a causa del daño de la mucosa.

El objetivo de la cirugía es crear un nuevo ostium tubárico incidiendo la serosa y la pared tubárica. La eversión del endosalpinx se puede lograr por medio de suturas microquirúrgicas, electro cauterio o láser.

Gomel (24) es uno de los padres de la salpingoneostomía microquirúrgica; sus resultados, en una serie de 41 pacientes a los cuales se les realizó el procedimiento utilizando microdiatermia y microsuturas, arrojaron una tasa de embarazo del 29% al año del procedimiento, con una tasa de niño en casa del 27%. Debido a que todos los embarazos ectópicos y a que únicamente el 40% de los embarazos uterinos ocurrieron durante el primer año siguiente a la cirugía, Gomel concluyo que la restauración de la mucosa y la musculatura tubárica con restablecimiento de la permeabilidad y funcionalidad es dependiente del tiempo.

La revisión de la literatura revela una tasa de embarazo después de realizar la salpingostomía por microcirugía entre el 27 y 43%, con una tasa de embarazo ectópico sorprendentemente alta (7.8%). Los resultados de salpingostomía se describen en la Tabla 5.

Cuando se comparan resultados de salpingostomía por microcirugía y macrocirugía se encuentra que las tasas de embarazo son sensiblemente iguales, 27 y 26% respectivamente, siendo la tasa de embarazo ectópico mayor en la microcirugía que en macrocirugía, 7.8 y 4.3% respectivamente (22).

El uso del láser de CO2 para salpingoneostomía no ofrece una ventaja clara sobre el electro cauterio en términos de aumentar la incidencia de embarazo o reducir la incidencia de embarazo ectópico (25-

26). La salpingoneostomía laparoscópica se puede realizar con tijeras, electrodo de aguja unipolar o láser de CO2 (27).

La tasa de embarazo en salpingostomía laparoscópica después de un intervalo de seis meses a dos años es alrededor del 29%, comparable a la tasa obtenida después de un procedimiento microquirúrgico, con una tasa de embarazo ectópico del 5% (Tabla 6).

Los factores que influyen en el éxito de la salpingostomía incluyen el diámetro del hidrosalpinx, la apariencia de la fimbria después de la eversión, la presencia de adherencias peri ováricas y el patrón de pliegues de la mucosa tubárica a la histerosalpingografía (28). Únicamente un 7% de las pacientes con histerosalpingografía preoperatoria que indique un pronostico pobre (p. ej. hidrosalpinx de un diámetro mayor de 2 cm, ausencia de pliegues en la mucosa) se embarazan frente al 70% de aquéllas clasificadas en la categoría de buen pronóstico (29).

Cuando los estudios preliminares sugieren hallazgos de adherencias, fimbria aglutinada, mucosa aplanada, éstos se correlacionan con un pronóstico pobre de embarazo (30). Muchas de las evidencias parecen indicar que si el embarazo no ocurre dentro de un tiempo razonable, la probabilidad de un resultado exitoso es poca.

Audibert y colaboradores (31) estudiaron 226 pacientes con infertilidad tubárica distal que les fue corregida microquirúrgicamente o por laparoscopia; concluyeron que si el embarazo no había ocurrido entre los seis a doce meses después de la cirugía, recomendaban que estas pacientes entraran directamente al programa de FIV.

Con base en la evidencia publicada, a aquellas pacientes jóvenes con enfermedad tubárica mínima o moderada se les debe ofrecer cirugía reconstructiva, mientras aquéllas con enfermedad tubárica severa en quienes el beneficio potencial de una cirugía reconstructiva es limitado deberían ser tratadas primeramente con FIV, lo mismo que aquellas pacientes que no han concebido dentro del primer año de cirugía (32).

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* Profesor titular, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad del Valle; jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia, Universidad del Valle; director Programa de Entrenamiento de Cirugía Endoscópica, Clínica los Andes, Cali, Colombia; director general del Centro de Biomedicina Reproductiva (Fecundar) Cali, Colombia.

Recibido: febrero 14/2002 – Revisado: marzo 4/2002 – Aceptado: mayo 30/2002