Histerectomía Espontánea

Dr. Carlos R. Silva Mojica.
Jefe de Clínica Obstétrica

Con la denominación presento un caso interesante dentro de la Clínica Obstétrica y Ginecológica. La historia expuesta enseguida, nos pone de presente la evolución especial que siguió una matriza fibromatosa durante el puerperio de un aborto de 6 meses. El fibroma fue atacado de necrobiosis, y tras de muchos incidentes infecciosos y tóxicos de carácter grave se legó al acto quirúrgico. Se encontró la matriz necrosada, libre dentro de una cavidad de membranas de neoformación. El proceso séptico había llevado a cabo una amputación de la matriz sobre el itsmo. La labor quirúrgica se redujo a practicar una simple laparotomia nada más, porque la matriz sobre el istmo. La Labor quirúrgica se redujo a practicar una simple laparotomía nada más. Porque la matriz estaba libre. Con el concurso de la acción infecciosa como también de las defensas propias de la paciente se había efectuado ya una histerectomía, que por sus características me parece apropiado calificar de espontánea.

He aquí los hechos: “Instituto de Protección Materno e Infantil. Servicio del Profesor Mojica. Historia No. 670. Fecha de Inscripción: abril 22 de 1949. Nombre: L. De G., de 33 años, casada natural de Guachetá; ocupación; oficios domésticos.

Diagnóstico de ingreso: Amenaza de aborto. Diagnóstico definitivo: primípara de seis mese aborto incompleto en el hospital. Extracción de restos ovulares y taponamiento. Fibroma uterino. Necrobiosis. Histerectomía espontánea.

Antecedentes familiares y hereditarios: sin importancia. Personales: viruela; enfermedades de la infancia. Ginecológicos; menarquia a los 12 años, ciclo: 28 x 4; menstruaciones dolorosas; cantidad abundante .

Embarazo Actual

La última menstruación terminó el 18 de Octubre de 1948. Ha padecido de naúseas y acedías. Acude al Hospital porque además de estos síntomas ha tenido otros malestares: mareos, cefaleas dolor persistente en el bajo vientre. En el mes de enero hubo hemorragia genital escasa sero-sanguinolenta, acompañada de dicho dolor, que persistió por algunos días. Al ingresar al Servicio no se aprecia ya hemorragia pero el dolor se mantiene constante.

Examen general: temperatura, 86,8; pulso 90. T. A. 12 1/2 de max. Por 7 1/2 de min. Diferencial: 5. Aparatos respiratorio, circulatorio, digestivo y urinario: normales.

Examen obstétrico: pared abdominal de tonicidad normal. Altura uterina: 23 centímetros. Cualidades del Útero: Llama la atención su consistencia dura; forma globulosa superficie regular; direcciones mediana; tonicidad alta.

Por estas condiciones de la matriz no es posible apreciar polos ni partes fetales ni la cantidad de líquido amniótico. Igualmente la auscultación fetal es negativa. Pelvimetría externa: normal: Tipo de bacinete: ginecoide. T. V.: (Abril 23 a las 12-20). Vulva y vagina normales. Cuello parcialmente borrado, grueso, blando; la dilatación apenas da paso a un dedo y es posible tocar un polo fetal a través de las membranas, que por sus características da la impresión de un pelvis.

En resumen, los síntomas más importantes eran: amenorrea de 6 meses; desacuerdo entre la fecha de U, R: (18 de Octubre de 1948) y la A. U. (23 centímetros), en favor de esta con 3 centímetros. Dolor persistente, continuo en el bajo vientre desde hacia 3 1/2 meses. Consistencia dura de la matriz. Dolor espontáneo y provocado de este órgano. Ausencia de ruidos y movimientos fetales. Imposibilidad de baloteo fetal por la rigidez y por la sensibilidad uterinas.

Sin llegar a ningún diagnóstico de certeza por el momento, se ordenan exámenes de laboratorio ( Friedmann, orina, cuadro hemático), se sigue una conducta médica de expectativa

A base de progesterona y de sedantes y ante la diversidad de los síntomas se tiene en cuenta las siguientes entidades:

a). Amenaza de aborto;
b) Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente interesada;
c) Muerte y retención del feto;
d) Coexistencia de embarazo y quiste del ovario con pedículo torcido y doloroso; Hemetometría.

Pero tres días después del 25 de abril de 1949 ocurre el aborto de un feto muerto masculino de 500 gramos, con retención de placenta y membranas y hemorragias persistentes que obliga al Interno a tomar medidas activas. T. V.: Cuello abierto, borrado, desviado hacia la izquierda, rechazado por una masa fibrosa grande de la mitad derecha de la matriz y que deja libre el cuerno izquierdo y una pequeña cavidad uterina colocada hacia la izquierda. El interno pudo apreciar en ese momento un fibroma bastante grande, pues le anotó una altura de 18 centímetros aproximadamente. Como encontrará restos ovulares, procede a hacer la extracción con pinzas de falsos gérmenes y como continuará una hemorragia pequeña, practica un taponamiento con mecha saturada del sulfa.

Con el hallazgo del fibroma durante el aborto se encuentra explicación satisfactoria a todos los síntomas concominantes con el estado grávido.

En los dos primeros días del puerperio el tumor aunque sensible, disminuyo un poco de altura, pero del tercer día en adelante se hizo aún más doloroso, aumentó de tamaño hasta 22 centímetros de altura y se hizo más notorio su consistencia dura y leñosa; el mismo tiempo la temperatura ascendió a 39º y 40º al minuto) y el estado general se afectó visiblemente Los loquios se tornaron abundantes y muy fétidos de olor francamente gangrenoso. Practiqué un T. V.; pude comprobar un gran fibroma localizado en el fondo y toda la cara anterior de la matriz, hasta el istmos. La cavidad uterina se apreciaba muy estrecha, limitada por una pared delgada formada por matriz sana, mientras que por los lados y por delante la pared era bastante gruesa, pues correspondía al fibroma.

Se sospecha una necrobiosis séptica y se piensa en práctica una miomectomía más tarde cuando el estado estuviera repuesto lo permitiera. Mientras tanto se ordenan exámenes de laboratorio y se trató médicamente con hielo, ergonovina, penicilina, estreptomicina, suero antigangrenoso, extracto hepático, calcio, vitamina C y la taponamiento intrauterinos con sulfa. Con los taponamientos se comprobó la presencia de fragmentos del tumor dentro de la cavidad uterina esfactados y necrosados. Estos disminuyeron la cantidad y la fetidez de los loquios pero el estado general continúo el mismo: postración, sensibilidad en el hipograstrio, violentos escalofríos fiebre de 39º y 40º.

El 18 de mayo aparecieron signos de flegmasia alta dolens en la pierna derecha, pero cedieron en pocos días con el tratamiento médico de caso. Se pensó en una septicemia por astreptococo hemolítico pero el examen de laboratorio dio resultados negativos. Los otros exámenes de los laboratorios practicados fueron los siguientes:

Orina: ligeras huellas de albúmina; leucocitos; -I-; hematíes, -I-; cilindros granulosos, -I- -I-.

Sangre: hematíes: 3.060.000; leucocitos: 7.200; hemoglobina: 69%; valor globular:1; neutrófilos: 80% linfocitos pequeños: 17%; metalmiclocitos neutrófilos: 3%; sedimentación globular: a la media hora, 12 m.m.; a la hora, 150 m.m. Tiempo de coagulación: 8 minutos.

Operación.

Se efectuó un mes después del aborto o sea el 25 de mayo de 1949

Para esta fecha los fenómenos infecciosos generales habías disminuido muy poco y los fenómenos locales habías variado bastante. La altura del tumor bajó a 17 centímetros además la consistencia se hizo blanda.

Laparotomía mediana infraumbilical; al abrir el peritoneo salió un chorro de pus fétido; cuidadosamente se exploro la región y se encontró una masa blanca, ovoide de superficie irregular despulida, del tamaño antes indicado, fétida y con algunas adherencias. Al destruir estas y tratar de exteriorizar la masa se noto con gran sorpresa que estaba completamente aislada, sin pedículo de ninguna clase y alojada en una especie de cápsula de membrana de neoformación independiente de la gran cavidad peritoneal. Esta cápsula tenía una salida por debajo que la comunicaba con la vagina a través del canal cervical, que era lo único que restaba de aquel útero, lo cual se comprobó pasando una sonda de Nelatón Se dejaron gramos de sulfa en polvo en dicha cavidad y se colocó dren con salida a la pared. Sutura en dos planos seromúsculo-aponeurótico y cutáneo. Anestesia ciclo-éter. Duración: tres cuartos de hora. Cirujanos: Profesor Mojica y C R. Silva Mojica.

Post-operatorio: hielo, morfina, penicilina Se traslada a la sala de infectadas A pesar de la pésimas condiciones en que fue operada la paciente presentó una mejoría sorprendente en los días siguientes. Pero el séptimo día apreció una fístula intestinal al extraer los drenes.

Con todo esto, la mejoría fue más acentuada cada día. Se trató con penicilina, extracto hepático y Vitamina C. La fístula vino a cerrarse un mes después, es decir, afines de junio, pero quedó una ulceración en el sitio de la laparotomía, que fue cerrando lentamente gracias aplicaciones locales con polvo de sulfa y con sangre y cerro por completo a principios de agosto.

La pieza operatoria fue enviada al Laboratorio de Anatomía Patológica de donde enviaron esta respuesta con fecha de mayo 31 de 1949:

Tejidos, orgánicos o región: útero.

Diagnóstico clínico: fibroma uterino con necrosis séptica.

Descripción macroscópica: una masa de color gris violáceo de forma aplanada de mal olor y superficie irregular que presenta estrías y anfractuosidades de color negro. Dimensiones: 13,5 x 13 x 3,5 centímetros. La superficie de sección es de color gris rosado con una arquitectura que recuerda la del fibroma y es de consistencia blanca.

Diagnóstico microscópico: necrosis.

Los cortes muestran tejidos que da la impresión que sea tejido muscular liso y tejido conjuntivo fibroso, en estado de desinteración. También se ven formas de estructura que parecen ser fondos de saco glandulares. No es posible dar más detalles histológicos. (firmado) M. Sánchez Herrera, Jefe de Sección”.

El 17 de agosto practiqué T. V. Vulva y vagina normales.: cuello duro, pequeño y cerrado:; fondo de saco vaginales: nada especial. El cuello interrumpido casi a nivel de la cúpula vaginal; ningún cuerpo le hace continuación, por lo tanto se pone con claro la ausencia de la matriz. Estos datos nos recuerda la impresión obtenida de la matriz. Estos datos nos recuerdan la impresión obtenida en los casos de histerectomía subtotal común y corriente.

Consideraciones Generales

La presencia de fibroma uterino y su características, nos explican los fenómenos presentados por la paciente. El aumento del tamaño de la matriz, en relación con la última regla, ya que los miomas también sufren hipertrofia e hiperplasia con el embarazo.

La amenaza de aborto en el mes de enero, así como también la causa del aborto efectuado en el hospital más tarde el 25 de abril. Los fibromas ocasionados con frecuencia el aborto tanto más sin son de gran tamaño. Entre los antecedentes ginecológicos de la paciente solamente hay uno que nos da inicio de la existencia del firma: ciclos regulares de 28 x 4 pero menstruaciones abundantes. No hay datos de verdadera menorragia por parte de un tumor intersticial, ya que los más hemorrágicos son los submucosos.

El tamaño mismo del mioma, su localización en la cara anterior de la matriz y su espesor hicieron difícil la apreciación de polos y partes fetales, como la cantidad de líquido amniótico

Los dolores que mortificaban a la paciente en la región sub-umbilical ingresa al Servicio, se debieron a un proceso de necrobiosis asépica que venía desarrollando el mioma durante el embarazo.

Esta neocrobiosis aséptica se transformó durante el perpuerio en necrobiosis séptica como lo indican los fenómenos locales, crecimiento del tumor, mayor dolor, mayor dureza y posteriormente reblandecimiento y reducción; y los fenómenos generales, fiebre elevada, taquicardia, intenso ataque al estado general, sedimentación aceleradísima, anemia, hiperleucocitos, etc.

La llegada de gérmenes virulentos al mioma, por vía vaginal posiblemente, favoreció al aparicio del cuadro séptico.

Es probable que la aplicación poco prudente de ergóticos durante el puerpuerio, además de la virulencia de los gérmenes, hay coadyuvado a la producción de la mecrobiosis séptica y en fin a ese tipo de amputación espontánea de la matriz, puesto que aquellos producen isquemia de los tejidos.

El interés de este caso reside en la evolución particular del proceso, en su rareza, que una amputación de la matriz por necrobiosis no la ha encontrado descrita en las publicaciones obstétricas como tampoco he tenido noticia por parte de profesionales de larga práctica en la especialidad, de un hecho semejante a este; en el resultado final satisfactorio pese a las múltiples complicaciones que acaecieron.; en la valiosa enseñanza deducida a la observación y cuido de ese caso y en la confianza cimentada una vez más en nuestros principios tocológicos, en los métodos quirúrgicos y en el efecto potente de los modernos antibióticos.

Bibliografía

1. Te Linde. Operative Ginecology.
2. De Lee, Greenhill. Principles and preactices et. Obstetrics. 8th. Ed.
3. Mojica Carlos J. Comunicación personal. Year Book. 1948.