Papel del Andrólogo en la Salud Reproductiva

Héctor Narváez R. M D*.; Jaime Saavedra S. M D**.

Resumen

La andrología es una ciencia que tuvo gran desarrollo en la década de los años 40. Como todas las ciencias, ha sufrido una auténtica transformación como resultado de la incorporación de tecnología cada vez más sofisticada haciendo posible logros terapéuticos sorprendentes. Tanto la infertilidad masculina como las disfunciones sexuales constituyen las áreas fundamentales de la especialidad. Los avances conseguidos en los últimos años han modificado la actividad del andrólogo adaptando su práctica a la labor de equipo en los centros de reproducción humana. Mediante esta revisión damos a conocer los aspectos destacados que ayuden a perfilar las actuales competencias y expectativas de nuestra especialidad.

Palabras Claves: Andrólogo, Infertilidad Masculina, Disfunciones sexuales, Técnicas de Reproducción Asistida, Unidades de Reproducción Humana

Summary

Andrology is a science that has made a tremendous development since the 40′ s. As all the science, andrology has been suffering an authentic transformation as result of the incorporation of new technology every time making possible a surprising success in therapeutics. Bot male infertility and sexual disfunction, involves andrology’s speciality. The advance obtained in the last years, has modified the andrologist activities by adapting his practice and experience to the labor team in the human reproductive centers. Through this revision, we make to know the outstanding aspects that help to profile the actual competitions and expectations of our specialty.

Key Words: Andrology, Andrologist, Male Infertility, Sexual Disfunction, Asisted Reproduction Technique, Human Reproduction Unit.

Según la Organización Mundial de la Salud, la andrología trata con la salud reproductiva del hombre. Los tópicos centrales de la andrología son por lo tanto infertilidad, hipogonadismo (con y sin deseo de paternidad), contracepción masculina, disfunción sexual y envejecimiento masculino.1

La introducción del término andrología es acreditado al ginecólogo Herald Siebke, éste usó el término por primera vez en 1951 con la intención de demostrar que tanto el hombre como la mujer son importantes en la reproducción. Aunque la andrología es referida al estudio de la infertilidad masculina el andrólogo en su amplio conocimiento no solo estudia los aspectos clínicos de la infertilidad masculina, sino que también estudia la emisión del esperma, desde la producción en los testículos, interacción y penetración en el oocito a tiempo en la fertilización.2

La andrología, como todas las ciencias, ha sufrido un considerable desarrollo en los últimos años. En los momentos actuales, vive una auténtica transformación en la práctica clínica. Esta transformación es el resultado de la incorporación de una tecnología cada vez más sofisticada, que hace posible logros terapéuticos que tan solo hace unos años hubieran sido inimaginables.

Con independencia de otros campos, la infertilidad masculina y las disfunciones eréctiles constituyen las áreas fundamentales en el ejercicio práctico del andrólogo.

Los avances conseguidos en los últimos años han modificado sustancialmente la actividad del andrólogo, que ha tenido que revisar algunos aspectos conceptuales, así como adaptar su práctica a la labor de equipo en las unidades de reproducción.

El propósito de esta revisión es dar a conocer de forma sucinta, los aspectos destacados que ayuden a perfilar las actuales competencias y posibles expectativas de nuestra especialidad.

La Patología Reproductiva Masculina

Constituye inicialmente el contenido de la andrología que como ciencia sitúa sus raíces en la segunda mitad del siglo XVII, cuando se descubren los espermatozoides humanos, siendo Van Leeuwenhoek, quien en 1678 comunica tal descubrimiento a la Real Sociedad de Londres.3 Hasta entonces la ausencia de conocimientos científicos justificaba un período puramente empírico, durante el cual, las más curiosas creencias justificaban o trataban de explicar las razones de la reproducción humana. Es a partir del descubrimiento del microscopio y perfeccionamiento de los sistemas ópticos cuando toma consistencia la etapa permitiendo un estudio cada vez más completo del semen humano, llegándose a sistematizar sus valores. Paralelamente se desarrolla el conocimiento histológico del testículo. Hotchkiss, 4 en el año 1939 pone en marcha el estudio microscópico de una muestra de pulpa testicular en casos de infertilidad humana, y Charny en el año 1940 propone una considerable ampliación de las indicaciones de este método de estudio histológico de la patología testicular.5

Surge así la necesidad de que determinados profesionales desarrollen sus conocimientos y se “especialicen” en este tipo de actividad clínica, que conoció su verdadero desarrollo a partir de la década de los años 50, momento en que los grandes avances científicos en el campo de la endocrinología permitieron la localización de los receptores de la FSH y LH en testículo, así como descubrir el origen de la inhibina, estableciéndose claramente la dependencia de la espermatogénesis de las secreciones gonadotróficas hipofisarias y sus posibles interrelaciones.

Estos son los inicios de la Andrología Científica, cuyo desarrollo ha vivido de forma espectacular hasta nuestros días. El estado actual de los fundamentos andrológicos, nos ayudará a perfilar la función actual del andrólogo.

El estudio del eyaculado fundamentó, el nacimiento de la andrología.6 Su estudio clásico, hoy todavía en vigor en muchos de sus aspectos, se ha enriquecido con las actuales técnicas de valoración objetiva de la motilidad espermática, mediante analizadores de imágenes, para su estudio automatizado también se están aplicando procedimientos láser, doppler y espectrofotometría. La incorporación de las técnicas de reproducción asistida, fundamentó en el año 1988 una corriente de opinión, hoy día muy debatida, que defendía los llamados “criterios estrictos” para valorar la morfología espermática.7 En todo caso la microscopía electrónica y los actuales conocimientos sobre la biología molecular contribuyen poderosamente al estudio de la morfología y comportamiento de la membrana espermática.

La funcionalidad del espermatozoide se conoce mejor desde que se inició la fertilización in vitro (FIV), y si bien la mejor prueba de su funcionalidad es la verificación de su capacidad para fecundar el óvulo humano, este proceder debe estar condicionado a criterios prácticos y éticos. Sigue estando de actualidad la evaluación de la capacitación espermática, test HOS (hipoosmolaridad), determinación ATP, penetración espermática en óvulo de hámster, así como la prueba de hemizona, entre otras. Muchos de estos procedimientos se han ido abandonando, por su complejidad, elevado costo económico, y por proporcionar resultados frecuentemente contradictorios.

Sin embargo, para el andrólogo, cada vez cobra mayor valor la realización del test post-coital, ya que nos informa del comportamiento de los espermatozoides en la primera porción del aparato genital femenino.

Nos siguen preocupando los problemas inmunológicos, como causa de infertilidad masculina. El excesivo grado de aglutinación espermática, sugiere la existencia de

anticuerpos antiespermatozoides, cuyo origen hay que relacionarlo con factores que comportan una lesión en la barrera hemática con los conductos seminales o testículo, como infecciones, obstrucciones o traumatismos. La dificultad, aun hoy, estriba en el conocimiento de los mecanismos que son capaces de provocar el desarrollo de anticuerpos, así como los lugares del organismo donde se forman, los actuales procedimientos de estudio han incorporado métodos de radioinmunoanálisis y enzimoinmunoanálisis.

La infección de la vía seminal y de las glándulas anexas, aparte de ser causa de trastornos inmunológicos, puede ser el origen de una serie de efectos nocivos sobre la fertilidad masculina.8, 9 Ciertos gérmenes, cuando están presentes en el plasma seminal, ejercen una acción directa sobre el metabolismo del espermatozoide, alterando su viabilidad y morfología. Tardíamente y como consecuencia de lesiones de la vía seminal, de tipo inflamatorio, puede conducir a secuelas obstructivas.

El estudio citogenético, proporciona un mayor índice de alteraciones, en pacientes infértiles o estériles, que en la población general. 10, 11 Cada vez con más frecuencia se correlacionan las alteraciones de la fertilidad masculina con alteraciones genéticas.12 Hoy se sabe que hay genes que determinan cada paso de la formación de espermatozoides, y que muchas azoospermias y oligozoospermias son consecuencia de alteraciones a nivel del cromosoma Y.13, 14

Es de plena actualidad, el estudio de las posibilidades de selección espermática y elección de sexo, habiéndose descrito recientemente una técnica de separación de espermatozoides según su carga cromosómica X o Y por citometría de flujo, confiabilidad del 82% para el cromosoma X y del 75% para el cromosoma Y.15, 16 Estas cifras todavía suponen un alto riesgo de error, cuando se trata de aplicar a la elección del sexo en familias portadoras de enfermedades genéticas ligadas al sexo.17, 18 Estas posibilidades parecen prometedoras de cara a un futuro, lo que obliga a reflexionar sobre la necesidad de moderar su aplicación.

El actual conocimiento sobre la fisiología del epidídimo, permite seguir aceptando la capacidad de transporte, concentración, maduración y almacenamiento espermático, teniendo en cuenta que muchos otros aspectos funcionales son totalmente desconocidos. El hecho de que los procesos de maduración espermática ocurren fundamentalmente en su porción proximal, fundamenta los principios de la microcirugía que intenta el restablecimiento de la vía seminal; así como los modernos procedimientos de recuperación espermática, mediante microaspiración de espermatozoides (MAE), que posteriormente podrán ser utilizados para procedimientos como fertilización in vitro (FIV) e inyección espermática intracitoplasmática (ICSI).

El andrólogo, precisa aquí de toda su destreza en el campo de la microcirugía, para hacer exitosa su actuación. Estos métodos de tratamiento microquirúrgico no deberán verse nunca desplazados por otros más sencillos, como la simple biopsia de epidídimo, de realización más fácil pero enormemente destructiva, o bien la biopsia de testículo, salvo cuando esté específicamente indicada.

La biopsia testicular, prodigada en sus inicios, en los últimos tiempos ha perdido actualidad. A partir de recientes publicaciones que reflejan las experiencias de varios grupos de trabajo sus indicaciones, cobran nuevo protagonismo consiguiendo recuperar los espermatozoides directamente de los túbulos seminíferos, que posteriormente han sido utilizados en técnicas de reproducción asistida.19, 20

Estos aspectos condicionan una importante evolución en los laboratorios de andrología, que deben enfrentarse con la realización de difíciles técnicas que permitan la evaluación de los fragmentos de pulpa testicular y su posterior manipulación con la finalidad de recuperar espermatozoides móviles que puedan ser utilizados en técnicas de reproducción asistida.

Publicaciones recientes señalan también la posibilidad de obtención de espermatozoides, e incluso células germinales inmaduras, en casos de pacientes con graves lesiones secretoras y ausencia de espermatozoides en el eyaculado, llegándose a afirmar la posibilidad de obtener células germinales de pacientes con síndrome de Klinefelter, en los que el estudio histológico demostraba áreas de pulpa testicular con vestigio de epitelio germinal.21-23 Incluso, en el campo de la experimentación animal, se ha llegado a prever la posibilidad de extraer solamente el núcleo de la célula germinal, disponiendo así solamente de material genético que inyectado a nivel del óvulo, se consiga un embrión.

La cirugía de la infertilidad masculina, fundamenta su actividad en el intento de solucionar factores etiológicos conocidos, como en el caso de la obstrucción de la vía seminal, o bien como en la patología del varicocele cuya oportunidad y procedimiento han sido, y siguen siendo, tema de amplios debates.24 – 27

En ambos casos se trata de tratamientos etiológicos. Los criterios fisiopatológicos y de conducta terapéutica, poco han cambiado en los últimos años, cuando nos referimos al varicocele.28 La oportunidad de su corrección quirúrgica o instrumental sigue estando en vigor, debiéndose aquí mencionar los distintos aportes que han simplificado notablemente los procedimientos quirúrgicos, de la denominada cirugía convencional y que paralelamente ha aumentado su eficacia.

La cirugía laparoscópica del varicocele, no ha logrado generalizarse, si bien hay que reconocerle el mérito de acercar al andrólogo a esta técnica.

Su conocimiento y manejo, está plenamente justificado en el diagnóstico del síndrome de escroto vacío, la criptorquidia, anorquia uni o bilateral, el varicocele, son otras patologías las que hoy día se benefician de esta técnica.29, 30

Hoy ya es posible el empleo sistemático de las técnicas laparoscópicas, en el diagnóstico y tratamiento de algunas afecciones de las vesículas seminales y de la vía seminal, en su trayecto intraabdominal.31

La microcirugía ha venido a engrosar de forma notable los éxitos en la cirugía de la infertilidad de origen obstructivo, lo que ha sido posible, en buena parte, por la perfección alcanzada en los materiales de sutura así como la disponibilidad de instrumental microquirúrgico y al microscopio operatorio que permite magnificar las finas

estructuras tubulares epididimarias y deferenciales. En la práctica microquirúrgica no es posible la improvisación, exige una gran destreza, que sólo se adquiere con una adecuada preparación, en centros especialmente acreditados. Constituye éste uno de los campos más apasionantes de nuestra especialidad, y su futuro lo vemos hoy reforzado en el papel del andrólogo dentro de las unidades de reproducción.

En el campo de las técnicas de reproducción asistida (TRA), los actuales procedimientos de microinseminación, entre los que citamos la inyección espermática intracitoplasmática (ICSI) como el más representativo y acreditado, exigen del andrólogo la pericia suficiente para llevar a cabo con éxito la microcirugía de la obstrucción de la vía seminal, así como todos aquellos procedimientos, basados o no en técnicas microquirúrgicas, que permitan la obtención de espermatozoides y su posterior utilización en fertilización in vitro. Esta pericia, no puede basarse en actuaciones esporádicas y circunstanciales, exige una razonable continuidad y en consecuencia una continua dedicación.

Las TRA, permiten que ciertos procedimientos, tales como la creación de un reservorio artificial de espermatozoides, cobren de nuevo actualidad, ya que permiten obtener, mediante punción, pequeñas cantidades de espermatozoides.

El aporte de la endocrinología fundamenta gran parte de los conocimientos actuales de la andrología. Hoy se conoce profundamente la dependencia hormonal de la espermatogénesis.

Las importantes implicaciones de los desórdenes hormonales en la pubertad, exigen por parte del endocrinólogo un diagnóstico tan precoz como exacto para prevenir posibles trastornos de la fertilidad.

Los pacientes, adultos, que consultan por infertilidad, sólo en un escaso número puede demostrarse la existencia de un déficit gonadotrófico que justifique un tratamiento etiológico con gonadotrofinas. Con independencia de estas situaciones de indicación indiscutible, la terapia hormonal de distinto signo, gonadotrofinas, testosterona y derivados entre otros preparados, se han prodigado en la infertilidad masculina. Los resultados son variables de unos a otros autores cuando no dispares, no estando suficientemente contrastadas bajo criterios estrictamente científicos.32-34

El andrólogo debe investigar con todos los medios a su alcance las posibles causas que originan, en cada caso concreto, la infertilidad masculina y en consecuencia establecer, cuando sea posible un tratamiento etiológico. En cualquier caso, es importante, que nuestras propuestas terapéuticas se inicien por los procedimientos más sencillos, pasando a procedimientos progresivamente más complejos, cuando el caso lo requiera.35

Mas del 50% de los casos de infertilidad masculina son de origen idiopático, y en consecuencia no es posible el tratamiento etiológico, excepto en las siguientes patologías: obstrucción de la vía seminal, varicocele, alteraciones inmunológicas, infección de la vía seminal, hipogonadismos hipogonadotróficos.

¿Cuándo desconocemos el origen de la infertilidad masculina, es lícito el empleo de los tratamientos empíricos? Este aspecto es debatido, y bajo criterios estrictamente científicos debería rechazarse, no es menos cierto que en determinados casos concretos, una terapia de tipo empírica puede estar perfectamente indicada, siempre que no suponga ningún riesgo. Podría ser el caso de parejas jóvenes, con deseo de descendencia, y con cierto grado de ansiedad, en las que no se detecta alteración que justifique su falta de descendencia. En estos casos con frecuencia nos sorprenden éxitos inesperados, en los que no podemos alcanzar a definir si el embarazo conseguido ha sido consecuencia del tratamiento o se hubiera conseguido de forma espontánea.

Después de un tratamiento etiológico o empírico, en el que no se ha conseguido resultado, nos planteamos la necesidad de recurrir al empleo de las técnicas de reproducción asistida (TRA). Dentro de las distintas técnicas, escogemos la más adecuada a cada caso, aplicando también aquí el principio de simplicidad e inocuidad, recurriendo en primer lugar a las técnicas más simples.

En principio, la inseminación intracervical o intrauterina, debe ser el primer procedimiento a utilizar.

Los avances logrados en los procedimientos de selección y capacitación espermática con ciclos estimulados, han incrementado notablemente el porcentaje de embarazos que alcanzan una media aproximada de un 15%.36, 37

En el año 1970, Steptoe y Edward, obtienen óvulos por laparoscopia, y en 1978, estos mismos autores publican el nacimiento de un niño vivo mediante fertilización in vitro y transferencia de embriones (FIV-TE).38 Esta técnica, revoluciona el tratamiento de la infertilidad, es en sus inicios indicada en casos de obstrucción tubárica; pero a partir de 1980 Lopata y col. amplía sus indicaciones al campo de la infertilidad de origen desconocido. Y más tarde, se indica en parejas con infertilidad de causa masculina, con oligozoospermia y astenozoospermia. 39 Los distintos autores que trabajan en este campo, tratan de precisar factores pronósticos que ayuden a predecir el éxito de estas técnicas, ya de por sí costosas y de cierta complejidad técnica.

En pacientes con alteraciones seminales, se definen una serie de parámetros predictivos, tales como el número de espermatozoides móviles por óvulo a fecundar.

El test de selección espermática, la valoración “estricta” de los criterios morfológicos de los espermatozoides, test de acrosoma, etc., se han tenido en cuenta a la hora de valorar los resultados de la FIV.40 Sin embargo, ningún parámetro conocido puede garantizar el resultado de gestación.

A pesar de los avances experimentados en los programas de FIV-TE, cuando la técnica se aplica a parejas en que existe alteración del factor masculino, los resultados siguen siendo muy pobres, sobre todo si se combinan múltiples defectos de los espermatozoides, originando repetidos fracasos, pudiendo atribuirse hasta un 25% de malos resultados a una mala función del semen, consecuentemente en estas parejas queda como única opción la utilización de semen de donante a través de los bancos de semen, algo no bien aceptado por algunas parejas y que con frecuencia genera reservas de tipo emocional.

Avanzada la década de los años 80, surge las técnicas de m)`romanipulación de gametos. Cohen, en 1988 describe la disección parcial de la zona pellucida (PZD), como procedimiento para favorecer la penetración de los espermatozoides, una vez puestos en contacto con el óvulo.41 También en este año Ng. y col. describen la microinyección de espermatozoides en espacio perivitelino (SUZI).42 Finalmente, en el año 1992, Palermo, publica los primeros embarazos conseguidos mediante la inyección de un solo espermatozoide dentro del citoplasma del ovocito (ICSI).43 Estas técnicas, y de forma muy particular la ICSI, mejora significativamente el número de gestaciones, que según las expectativas medias, y globalmente considerados, se acercan a un porcentaje del 30 _ 35%, naturalmente estas cifras deberían acomodarse, dentro de una gran variabilidad, a distintas patologías en el caso de problemas de fertilidad masculina.

Las técnicas de micromanipulación, suponen la posibilidad de que en un número importante de parejas se pueda utilizar semen de la propia pareja y prescindir del uso de semen de donante. Genéricamente se beneficiarían todos aquellos casos en los que exista un problema obstructivo severo de la vía seminal, o agenesia de la vía seminal, o alteraciones de la eyaculación u oligozoospermias muy severas.44 Las técnicas FIV-TE, reportan resultados muy deficientes, y en algunos casos los éxitos se cuentan como anecdóticos.

Es indudable que la ICSI ha mejorado sus procedimientos, el material e instrumental empleado se han perfeccionado notablemente, y sus indicaciones aumentan de forma incesante en el campo de la infertilidad masculina. Significa, por tanto, un indudable progreso en el campo de la reproducción humana, al que debemos adaptar nuestra actividad. Sin embargo, las TRA, no están exentas de riesgo, las posibles complicaciones, a veces graves, puedan presentarse ya durante la estimulación ovárica, con el síndrome de hiperestimulación ovárica. La captación de ovocitos por punción, supone también un indudable riesgo tanto por la anestesia, como por las posibles lesiones que durante las maniobras de aspiración pueden producirse, por lesión de vísceras, vasos o de infección, etc. Por último, aumentan los riesgos durante el embarazo, tanto para la madre como para el feto, como consecuencia, entre otros factores, de embarazo múltiple.

Podemos concluir, refiriéndonos a la reproducción asistida, que estas técnicas, a pesar de sus inconvenientes, han contribuido poderosamente a solucionar una serie de problemas de origen andrológico, que se consideraban irrecuperables desde el punto de vista terapéutico, en otros casos han mejorado la incidencia de éxitos. Debemos insistir, que estas técnicas tienen un lugar dentro de las alternativas terapéuticas de la infertilidad masculina, y cuando sea posible su aplicación sólo cuando no exista otra alternativa o bien cuando otros intentos terapéuticos han fracasado.

Dentro de este apartado de la reproducción no debemos olvidar los aspectos de la contracepción masculina de fuerte demanda social, que reclaman poderosamente la atención del andrólogo y exige de él una especial preparación técnica, porque si bien debemos reconocer la simplicidad de los métodos quirúrgicos de esterilización, los mas extendidos hoy día debemos ineludiblemente estar preparados en los métodos de reconstrucción de la vía seminal para satisfacer aquellas situaciones, cada vez más frecuentes, en que se nos demanda la posibilidad de volver a tener descendencia.45-49 Estas razones reafirman, la ineludible vocación microquirúrgica del andrólogo.50, 51

Otro gran apartado de la andrología, lo constituye el estudio y tratamiento de las disfunciones sexuales, pudiendo ser sus consecuencias valoradas en un doble aspecto: como fracaso de la función reproductiva o de las relaciones sexuales consideradas como tales, tanto en cuanto suponen un impedimento en la relación de la pareja.