Enfoque y Manejo de la Embarazada Hipotiroidea

Orlando Restrepo Ochoa*

Resumen: En años recientes, varios estudios realizados en animales y en humanos, han contribuido a entender mejor el papel que tiene el estado tiroideo materno en el desarrollo y la maduración fetal. Muchas mujeres tienen alto riesgo de desarrollar hipotiroidismo, y deben ser sometidas a tamización. La mejor prueba de laboratorio es la medición de la TSH sérica, seguida, si está elevada, de la determinación del índice de tiroxina libre (LT4), y de una titulación de anticuerpos contra la peroxidasa (TPO-Ac).

El principal riesgo que corren las gestantes hipotiroideas, es el de sufrir preeclampsia, y tener parto prematuro. La levotiroxina es el tratamiento de elección; muchas mujeres necesitan más tiroxina durante el embarazo, siendo necesario vigilar la función tiroidea durante toda la gestación, con el fin de hacer los ajustes requeridos a las dosis.

Palabras Claves: Hipotiroidismo, tiroiditis, levotiroxina, tirotropina, anticuerpos.

Summary: In recent years, several studies in both animals and humans, have contributed to a better understanding the role that maternal thyroid status may play in fetal development and maduration. Some women are at high risk of developing hypothyroidism, and they should be screened. The best laboratory test is the serum TSH, followed, if elevated, by a free T4 index (LT4) and a TPO-ab titer.

The main risk for pregnant women hypothyroid is to suffer preeclampsia and have premature delivery. Levothyroxine is the treatment of choice; many women need more thyroxine during pregnancy, and surveillance of thyroid function is needed, throughout gestation to make dose adjustments when needed.

Key Words: Hypothyroidism, thyroiditis, levothyroxine, thyrotropin, antibodies.

Definición

El hipotiroidismo es un síndrome clínico y bioquímico que resulta de una disminución en la producción de hormonas tiroideas, lo que lleva a una concentración sérica y tisular subnormal de ellas y que responde al tratamiento con hormona tiroidea.

Frecuencia

El hipotiroidismo es la alteración funcional más común de la glándula tiroides, presentándose en todas las edades con un predominio de 9 a 1 a favor de las mujeres.

En nuestro medio no existen estudios epidemiológicos que nos permitan determinar la magnitud del problema; en otros países, se presenta con una prevalencia del 1% en mujeres y del 0,1% en hombres. Después de los 60 años, esta prevalencia alcanza cifras del 9,6 al 20,3%. Según estudios comunitarios, del 8 al 10% de las mujeres y del 1 al 2% de los hombres presentan hipotiroidismo subclínico, cursando la mayoría de ellos con anticuerpos antitiroideos positivos. Por otro lado, del 10 al 15% de las mujeres postmenopáusicas presentan TSH elevadas y anticuerpos antitiroideos y antimicrosomales positivos.

Recordemos igualmente, que el hipotiroidismo se presenta en 1 de cada 3.500 a 5.000 nacidos vivos (1-2). Según publicaciones recientes, el hipotiroidismo clínico se presenta en 0,5 – 3 de cada 1.000 partos; igualmente, tres estudios de población le atribuyen una frecuencia bastante alta el hipotiroidismo subclínico (que antes no se diagnosticaba) durante el embarazo: del 1,9 al 25 por 1.000 embarazos (3-4).

Etiología

Las causas del hipotiroidismo son muchas, dando lugar a múltiples clasificaciones. Una clasificación académica sería (Ver cuadro 1): (1, 5).

Causas de Hipotiroidismo

Una clasificación práctica sería (Ver cuadro 2): (2, 6)

Causas de Hipotiroidismo

Actualmente los tipos de hipotiroidismo más frecuentes en la práctica médica, tanto en la edad reproductiva como durante el embarazo, son los producidos por: tiroiditis de Hashimoto, postablativo (por tratamiento del hipertiroidismo con I131 o tiroidectomía) y mixedema idiopático primario.

El hipotiroidismo central es menos frecuente y se debe investigar en toda paciente con enfermedades hipofisiarias e hipotalámicas o en aquellas que hayan sido sometidas previamente a cirugía o radioterapia de la región selar o áreas cercanas. Igualmente, la venoclisis con dopamina, las enfermedades graves o ambas, pueden suprimir la liberación de TSH y producir hipotiroidismo moderado. Durante el embarazo es posible encontrar ocasionalmente casos de ablación tiroidea debido a altas dosis de radiación externa para el manejo de linfomas y cáncer.

A veces se presenta hipotiroidismo transitorio en casos de tiroiditis subaguda indolora silenciosa. Durante la gestación es infrecuente encontrar hipotiroidismo congénito o síndromes de resistencia a las hormonas tiroideas (1-6).

Ahora, diversos medicamentos pueden causar hipotiroidismo mediante mecanismos diferentes (ver cuadro 3): (3).

Fármacos que pueden Causar Hipotiroidismo y su Mecanismo

Manifestaciones Clínicas del Hipotiroidismo

 

Manifestaciones Clínicas del Hipotiroidismo

Diagnóstico

Clínico: La deficiencia de hormona tiroidea afecta prácticamente todas las funciones del organismo. Los síntomas y signos se presentan de acuerdo con la edad de la paciente, con la velocidad con que se desarrolla el proceso y con la patología asociada. Se requiere alta sospecha clínica, ya que es difícil establecer el diagnóstico aún en casos avanzados.
En niñas y adolescentes llama la atención la estatura corta, los trastornos en el desarrollo sexual (incluyendo el retardo puberal en ambos sexos y la pubertad precoz verdadera sin aumento en la maduración ósea en las mujeres) y el retardo mental que acompaña al cretinismo.
En los adultos, las manifestaciones clínicas son bastante conocidas (ver tabla 1): (1-2).
El edema de las hipotiroideas se distingue del edema común en que no deja fóvea (mixedema). En la embarazada eutiroidea pueden encontrarse: constipación, piel fría y seca, cabello quebradizo, edema periorbitario, ronquera y disminución de la capacidad de concentración, todo lo cual hace más difícil el diagnóstico de hipotiroidismo; la intolerancia al frío es rara durante la gestación. Orientan hacia el diagnóstico: los reflejos osteotendinosos retardados o lentos, cardiomegalia y/o insuficiencia cardíaca congestiva.

El E.K.G. puede mostrar bradicardia, bajo voltaje generalizado y aplanamiento o inversión de la onda T en D II. Son relativamente comunes los derrames pleurales y pericárdicos, la anemia leve y la hipercolesterolemia.

La mayoría de las veces, la enfermedad tiroidea autoinmune se manifiesta en forma aislada, pero puede presentarse haciendo parte de síndromes autoinmunes poliglandulares que afectan varias glándulas endocrinas u otras estructuras como: insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus tipo I, anemia perniciosa, vitiligo, hipoparatiroidismo, candidiasis mucocutánea, hepatitis crónica activa, síndrome de malabsorción intestinal y miastenia gravis (3).
Es frecuente que las pacientes hipotiroideas leves presenten irregularidades menstruales, especialmente menorragias, antes de embarazarse; en los casos moderados o severos pueden presentarse amenorrea y galactorrea (3-5).
Ahora, en vista de la dificultad para establecer el diagnóstico sobre bases clínicas exclusivamente, algunos autores recomiendan la tamización rutinaria en pacientes con riesgo de desarrollar hipotiroidismo clínico o subclínico durante el embarazo, tal como se muestra en el cuadro 4 (3, 10-11).

Detección de Hipotiroidismo Durante el Embarazo

Bioquímico: La detección del hipotiroidismo se basa clásicamente en la dosificación de la Tirotropina u hormona estimulante de la tiroides (TSH), de la Tiroxina (T4) y en menor grado de la Triyodotironina (T3).

En 1965 se comenzó a medir la TSH por radioinmunoanálisis, logrando con ello diferenciar el hipotiroidismo primario (TSH alta) del hipotiroidismo central (TSH normal o baja). Esta técnica llamada de primera generación utilizaba un solo anticuerpo y no era muy confiable para determinar el límite inferior del rango normal. En 1982, el desarrollo de anticuerpos monoclonales dirigidos a la TSH, aumenta notablemente la precisión diagnóstica en la medición de esta hormona; aquí se usan dos anticuerpos, quedando la TSh de la muestra a analizar, atrapada a manera de emparedado. Hoy en día, los análisis de segunda y tercera generación tienen una sensibilidad que extiende su rango de medición de 0,05 a más de 200 mU/ml, sin necesidad de efectuar dilucioneS.

Por otro lado, cuando se ordenan T4 y T3, la mayoría de los laboratorios miden estas hormonas unidas a su proteína plasmática transportadora o sea T4 y T3 totales. Por tanto, se presenta dificultad en la interpretación de los resultados, debido a la variación en los niveles de las proteínas transportadoras; así por ejemplo, el síndrome nefrótico, el exceso de glucocorticoides exógeno o endógeno y la disminución idiopática de la globulina transportadora de tiroxina (TBG), llevan a una disminución de los niveles de T4 y T3 sin signos clínicos de hipotiroidismo. Actualmente están disponibles comercialmente en nuestro medio varios métodos para la medición de T4 y T3 libres (2-3).

De ahí, que la mejor prueba de laboratorio para diagnosticar hipotiroidismo es la medición de la TSH sérica. Si ésta se encuentra elevada, se deben solicitar la T4 libre y anticuerpos antitiroideos (sobre todo los anticuerpos contra peroxidasas tiroideas o TPO – Ac). Según la interpretación de los resultados tendremos:

Anticuerpos Antitiroideos

Además del diagnóstico de hipotiroidismo, es importante tratar de aclarar la causa; para esto se deben ordenar determinaciones de anticuerpos antitiroideos, especialmente TPO-Ac, y si es del caso, otros exámenes paraclínicos. Veamos:

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