Infestación masiva de la Vía Biliar por Ascaris Lumbricoides

Trabajos Originales

Ascaris Lumbricoides: informe de un caso

Humberto Aristizábal, Facs, Cirujano General; Jefe, Departamento De Cirugía;
Alvaro Sanabria, Mssat, Cirujano General; Profesor, Departamento De Cirugía,
Universidad De Antioquia, Hospital Universitario San Vicente De Paúl, Medellín.

Resumen

Se presenta el caso de una paciente que consultó por un cuadro compatible con colangitis aguda y a quien, preoperatoriamente, se le realizó un diagnóstico de ascaridiosis coledociana por ecografía.

Durante el procedimiento quirúrgico, se aislaron 32 áscaris de la vesícula y la vía biliar. La evolución postoperatoria fue satisfactoria,sin presentarse retención de áscaris.

Summary

We present a case of a woman who arrived with acute cholangitis symptomatology, and was diagnosed preoperatively by ultrasound as biliary ascariasis.

During surgery, we extracted 32 worms of Ascaris lumbricoides from the gallbladder and the common bile duct. Clinical outcome was successful, without retention of worms.

Introducción

La ascaridiosis intestinal es un problema de salud pública en países subdesarrollados debido a la ingestión de agua contaminada con materiales fecales (1, 2).

Sin embargo, la ascaridiosis biliar se ha convertido en un problema común, debido a las campañas de desparasitación masiva y al uso indiscriminado de derivados imidazólicos en las poblaciones rurales (3).

En años pasados, el manejo médico con piperazina o la extracción quirúrgica fueron el estándar de oro para su manejo.

Con la aparición de la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE), ésta se ha convertido en el mejor método de extracción de ascaris de la vía biliar, por su baja morbilidad, los menores costos y las altas tasas de éxito (4, 5).

Sin embargo, en algunos casos, la infestación masiva de la vía biliar por áscaris hace que la extracción completa de los parásitos sea difícil o imposible.

Infestación masiva de la vía biliar por Ascaris lumbricoides

En esta ocasión, reportamos un caso de infestación masiva de la vía biliar por Ascaris lumbricoides que simulaba un cuadro de colangitis; se detectó preoperatoriamente con ecografía y se decidió realizar un manejo quirúrgico del caso.

Informe del Caso

Una mujer de 53 años fue remitida de un hospital rural, por un cuadro de 34 horas de evolución de dolor, tipo cólico, en epigastrio e hipocondrio, derecho, ictericia progresiva, acolia, coluria y fiebre.

No había presentado vómito, náuseas ni diarrea, ni existía historia de contacto reciente con individuos ictéricos. Tampoco refería melenas o hematemesis.

En el interrogatorio de sus antecedentes, la paciente refería un episodio de colelitiasis y colecistitis aguda confirmadas por ecografía 6 meses antes del ingreso, pero había rechazado el tratamiento quirúrgico.

También informó intolerancia a las grasas y que había ingerido mebendazol ocho meses antes, seguido un mes después de la expulsión de áscaris en la deposición. Se le había practicado una cesárea y la ligadura de trompas diez años antes.

En el examen físico, la paciente se encontraba alerta y con ictericia marcada.

Su pulso era de 100 por minuto, frecuencia respiratoria de 18 por minuto, tensión arterial de 90/60 mm Hg, y se hallaba febril al tacto.

En el abdomen, refería dolor moderado a la palpación del hipocondrio derecho y el signo de Murphy era negativo.

No se encontraron signos de irritación peritoneal ni hepato o esplenomegalia.No tenía otros signos de hepatopatía crónica.

Los exámenes de laboratorio mostraron una hemoglobina de 10,8 g/dl, leucocitos de 12.300/mm 3 y 89,8% neutrófilos. La velocidad de sedimentación globular fue de 105 mm/h y el recuento de plaquetas de 470.000/ul.

La química sanguínea mostró los siguientes valores: ALT, 40 UI/l (normal 8-30); AST, 58 UI/l (15-37); fosfatasa alcalina, 710 UI/l (50-136); bilirrubina total, 8,3 mg/dl (0-1,5); bilirrubina directa, 2,89 mg/dl (0-0,5); TP,1 6,3 s (10,7-14,4); INR, 1,31, y TPT 32 s (19,5 – 31,1).

La ecografía hepatobiliar informó una vesícula biliar de 103 x 28 mm, distendida, con paredes engrosadas y con imágenes de múltiples cálculos en su interior.

Se observaron imágenes sugestivas de parásitos inmóviles en la vesícula y el colédoco, el cual estaba dilatado y medía 12 mm (Figuras 1 y 2). La vía biliar intrahepática era hiperecogénica y se encontraba dilatada con imágenes saculares múltiples compatibles con microabcesos.

Figura 1. Ecografía hepática que muestra
un parásitoen el colédoco (flechas).

Se hizo un diagnóstico de colangitis severa con microabcesos, colecistocoledocolitiasis y ascaridiosis de la vía biliar.

Figura 2. Ecografía hepática que muestra imágenes sugestivas de cálculos
vesiculares (derecha) y una imagen típica de un áscaris (izquierda).

La paciente se estabilizó desde el punto de vista hemodinámico y se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona. Posteriormente, fue llevada a cirugía y se le realizó una incisión subcostal derecha, más colecistectomía y exploración transcoledociana de la vía biliar.

Durante el procedimiento, se encontró un hígado congestivo y aumentado de tamaño y se observó un colédoco de 3 cm de diámetro. Una vez realizada la colecistectomía, se encontró un número importante de áscaris que salían a través del cístico hacia el colédoco.

Al abrir el colédoco, se extrajeron 32 áscaris, incluso de la vía biliar intrahepática, los cuales eran friables y se observaban macerados, lo que sugería que habían muerto hacía algún tiempo (Figura 3).

Se dejó un tubo en T y un drenaje subcostal tipo Penrose. Se realizó una colangiografía intraoperatoria que no demostró la presencia de parásitos ni cálculos residuales.

Figura 3.Vesícula biliar y múltiples áscaris después de
la colecistectomía y la exploración de la vía biliar.

En el postoperatorio, la paciente recuperó sus cifras tensionales normales, la ictericia disminuyó progresivamente y la fiebre desapareció. El tubo en T drenó un máximo de 400 cc de bilis, hasta el tercer día postoperatorio.

La dieta se inició en el segundo día postoperatorio, sin signos de intolerancia, y fue dada de alta al cuarto día postoperatorio. El análisis anatomopatológico demostró un infiltrado linfocítico crónico y parásitos que correspondían a Ascaris lumbricoides.

Discusión

La colelitiasis es una enfermedad común en la población occidental con una incidencia aproximada de 10 a 15% de todos los adultos (6).

La coledocolitiasis ocurre frecuentemente como una complicación de la colelitiasis, debido a la migración de los cálculos a través del conducto cístico.

La colangitis es un evento secundario a ésta y, si no se diagnostica y trata adecuada y oportunamente, puede producir una morbimortalidad elevada (7).

La litiasis de la vía biliar es secundaria, en su mayoría, a alteraciones metabólicas de la bilis o a condiciones locales específicas, pero, también se han reportado otras causas relativamente infrecuentes como presencia de cuerpos extraños, bacterias o parásitos, los cuales favorecen la formación de cálculos (8).

Existen varios reportes de litiasis intrahepática secundaria a Clonorchis sinensis en Asia, lo que demuestra que, en ciertas áreas geográficas, estas causas raras deben ser tenidas en cuenta (9,10).

En países subdesarrollados como Colombia, algunas infestaciones parasitarias son causa de enfermedades comunes. Ochoa (11) ha reportado cuadros

de obstrucción intestinal por áscaris en niños, como una causa común. También, Khuroo (12) reporta un número importante de pacientes con ascaridiosis biliar y pancreática en la India, como causa corriente de ictericia obstructiva y pancreatitis. Sin embargo, existen pocos reportes de litiasis vesicular con presencia de áscaris (13 -15).

Desde la aparición de la CPRE:

Este método se ha convertido en el estándar de oro en el manejo de la litiasis coledociana y su utilidad también ha sido demostrada en casos de infestación biliar por áscaris.

Sin embargo, en los casos con infestación masiva, la extracción endoscópica no es igualmente efectiva.

Anatómicamente, la vía biliar permite la presencia de un número considerable de material extraño como cálculos o parásitos.

Sin embargo, cuando se trata de áscaris, el número suele ser pequeño y sus manifestaciones clínicas son casi siempre las de una ictericia obstructiva sin infección.

En este caso, la primera manifestación de la enfermedad fue una colangitis severa. Más aun, la presencia de áscaris dentro de la vesícula biliar es un hallazgo raro.

Pero, es sorprendente el encontrar 32 parásitos en la vía biliar. Esta cantidad, quizás, refleja la migración masiva de los parásitos desde el intestino (16).

Creemos que, en este caso, la migración fue producida por la ingestión de mebendazol dos meses antes del primer ataque de colecistitis.

Esto probablemente ocurrió debido a que el mebendazol produce una parálisis espástica temporal del áscaris y no su muerte, lo que permite la migración de los parásitos hacia los orificios naturales, entre ellos la ampolla de Vater, mientras la droga ejerce todo su efecto.

Sólo pudimos encontrar un reporte con características clínicas similares en Brasil (17).

En ese caso, la extracción endoscópica, no se intentó debido a las condiciones críticas de la paciente.

De todas formas, una vez terminado el procedimiento quirúrgico, la evaluación retrospectiva del caso nos indicó una alta probabilidad de falla, lo que sugiere que la detección preoperatoria de múltiples parásitos puede ser una contraindicación para el procedimiento endoscópico.

Aunque la ecografía es el mejor método para detectar ascaridiosis biliar:

Algunas características imaginológicas especiales pueden favorecer el tratamiento quirúrgico abierto (18).

En este caso, la presencia de parásitos inmóviles y su detección en la vesicular biliar pueden indicar un proceso de larga evolución, que probablemente pueda hacer la extracción endoscópica más difícil y con alto riesgo de dejar residuos parasitarios intraluminales, que se conviertan en semilla para el desarrollo de nuevos cálculos.

Finalmente, la colecistectomía abierta y la exploración transcoledociana de la vía biliar se van convirtiendo poco a poco en procedimientos cada vez más raros en esta era de la cirugía laparoscópica.

Muchos residentes y cirujanos no están adecuadamente entrenados en esta técnica y pueden tener problemas cuando se enfrentan con pacientes como éste,si no se siguen algunas recomendaciones especiales como la manipulación cuidadosa de los parásitos para evitar su fractura y la extracción completa de los parásitos del árbol biliar.

La retención de material orgánico produce una respuesta inflamatoria local severa y una fibrosis secundaria que empeora el pronóstico del paciente (19).

Es imperativo realizar una colangiografía intraoperatoria en todos los pacientes de este tipo, para garantizar la permeabilidad completa del colédoco y la recuperación pronta.

Referencias

• 1. Hlaing T. Ascariasis and childhood malnutrition. Parasitology 1993; 107 (Suppl) S125-36.
• 2. Khuroo MS. Ascariasis.Gastroenterol Clin North Am 1996; 25: 553-77.
• 3. Talwalkar PG. Mebendazole and retrograde travel of round worms. J Assoc Physicians India 1987; 35: 671.
• 4. Sandouk F, Haffar S, Zada MM, et al. Pancreaticbiliary ascariasis: experience of 300 cases. Am J Gastroenterol 1997; 92: 2264-67.
• 5. Kalser SC. National Institutes of Health consensus development conference statement on gallstones and laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993; 165: 390-98.
• 6. Schuster DI, Belin RP, Parker JC Jr, et al. Ascariasis:its complications, unusual presentations and surgical approaches. South Med J 1977; 70: 176-78.
• 7. Csendes A, Díaz JC, Burdiles P, et al. Risk factors and classification of acute suppurative cholangitis. Br J Surg 1992; 79: 655-58.
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• 9. Bonar S, Burrell M, West B, et al. Recurrent cholangitis secondary to oriental cholangiohepatitis. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 464-8.
• 10. Yellin AE, Donovan AJ. Biliary lithiasis and helminthiasis. Am J Surg 1981; 142: 128-36.
• 11. Ochoa B. Surgical complications of ascariasis. World J Surg 1991; 15: 222-7.

Bibliografías

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• 13. Cullis SN, McLauchlan G, Bornman PC. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder ascariasis. Surg Laparosc Endosc 1993; 3: 67-8.
• 14. Danaci M, Belet U, Selcuk MB, et al. Ascariasis of the gallbladder: radiological evaluation and follow-up. Pediatr Radiol 1999; 29: 80.
• 15. Dantas W, Salles CG. Ascariasis of the gallbladder. Report of two cases. GEN 1976; 31: 131-7.
• 16. Lloyd DA .Massive hepatobiliary ascariasis in childhood. Br J Surg 1981; 68 468-73.
• 17. d e Andrade DR, Karam JA, Warth M, et al. Massive infestation by Ascaris lumbricoides of the biliary tract: report of a succesfully treated case. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1992; 34: 71-5.
• 18. Ferreyra NP, Cerri GG. Ascariasis of the alimentary tract, liver, pancreas and biliary system: its diagnosis by ultrasonography. Hepatogastroenterology 1998; 45: 932-7.
• 19. Schulman A. Intrahepatic biliary stones: imaging features and a possible relationship with Ascaris lumbricoides. Clin Radiol 1993; 47: 325-32