Revista de Gastroenterología: Editorial, Volumen XVI Nº 2

Evolución de un Concepto

Martín Alonso Gómez, M. D., Docente Adscrito, Universidad
Nacional De Colombia. Clínica Carlos Lleras, Iss, Bogotá, D.C.

La primera gastrostomía fue realizada en 1635, pero el concepto estructurado de crear una fístula entre la cavidad gástrica y la pared abdominal, fue concebido por Egeberd en 1837 y cristalizado por Sellilot en 1849. Posteriormente, se empezó a describir una serie de técnicas que se fueron perfeccionando hasta crear las técnicas del Witzel (1891), Stamm (1894) y la Jeneway (1913) que son las más usadas hoy en día (1). La elección del tipo de gastrostomía quirúrgica se basa en la duración prevista de esta ruta de alimentación.

La técnica de Stamm se utiliza para alimentación temporal y la de Janewey se utiliza para alimentación de forma permanente (2). Aunque estas técnicas son muy efectivas para la alimentación enteral, se utilizaban poco porque presentan una alta tasa de complicaciones, cerca al 16% pero hasta del 75% según el autor (3); además, los pacientes que las necesitan eran de un alto riesgo quirúrgico, y el procedimiento implicaba anestesia general y una laparotomía (4).

Esto hizo que la alimentación enteral prolongada por mucho tiempo se realizara a través de sondas nasoentéricas, las cuales frecuentemente eran de gran calibre, de materiales rígidos o de plástico que, aunque efectivas para alimentar a los pacientes, se asociaban a numerosas complicaciones, ya que se desplazan con frecuencia, ocasionan esofagitis, reflujo, neumonía aspirativa, neumotórax, etc. (5, 6).

Para la década de los 70:

Se han descrito, además de la técnica original, muchas otras como son la técnica original, muchas otras como son la del “introductor” y la más popular la del deslizamiento. En el país, existen múltiples centros con amplia experiencia en el método e, incluso, en modificaciones a la técnica descrita con elementos adaptados localmente (11). El hospital del Tunal, desde hace más de dos años viene realizando este procedimiento por la técnica de deslizacmiento y en más de 100 pacientes, hasta la fecha, sólo se ha presentado una complicación sería como lo fue un paciente con fascitis necrotizante. En la Clínica Carlos Lleras , ISS, en cerca de 50 pacientes no se ha presentdo ninguna complicación sería relacionada con el procedimiento.

Curiosamente este mes, que se cumplen 22 años de la primera gastrostomía endoscópica, los doctores Martínez y cols. (12) nos presentan tres casos clínicos con complicaciones de la gstrostomía quirúrgica en pacientes sin contraindicaciones aparentes para el procedimiento endoscópico, el cual se puede realizar con la misma sonda de Foley como lo describe el doctor Angel (13).

Estos casos, donde la migración de la sonda al duodeno originó un sangrado gastrointestinal, llaman la atención por lo poco frecuente de la complicaicon descrita lo que le da un enorme valor académico y amerita su discusión en varios puntos; aunque sólo en uno de los casos se señala la fecha exacta entre su ingreso y la colocación de la gastrostomía, éste es demasiado largo si se tiene en cuenta que la idea es realizar una gastrostomía lo más pronto posible, previa evaluación de su indicación, para prevenir las complicaciones asociadas no sólo con sonda nasoentérica sino con la desnutrición del paciente (14).

En ninguno de los casos se describe la ubicación endoscópica del orificio de gastrostomía:

Lo cual hubiera sido muy útil para la discusión poque si se colocaron en el antro la mayor motilidad de éste pudo contribuir a la migración de la sonda (15). Esto nos lleva a recordar que, en lo posible, las sondas debencolocarse idealmente en el tercio distal del cuerpo en su pared anterior, siempre y cuando exista transiluminación a trabés de la pared abdominal (16).

Los doctores Martínez y cols. (12) consideran en su discusión que la migración de la sonda produjo isquemia en la pared duodenal con ulceración y posterior sangrado; aunque estoy plenamente de acuerdo en lo último, no estoy totalmente convencido de que la sonda sea la única causa de la úlcera en estos pacientes, porque si el balón migró y taponó completamente el bulbo para producir su completa ulceración, necesariamente primero debió ocasionar un síndrome pilórico que se hubiere manifestado por dolor abdominal (difícil de detectar por la condición de los pacientes), distensión abdominal y fuga de las secreciones gástricas por el orificio de la gastrostomía (17).

Esto nos hace pensar que, aunque ningún paciente era previamente sintomático, en uno de los casos, por lo menos, la úlcera duodenal debió existir antes del accidente o la adquirió en el transcurso de su hospitalización y fue aumentada por la isquemia del balón de Foley; no se nos reportó el estado de la infección por H. Pylori y tampoco si los pacientes tuvieron endoscopia previa a la gastrostomía; en un estudio, hasta el 14% de los pacientes se encontró úlcera duodenal en la endoscopia realizada para la gastrostomía (18).

Como discutimos previamente, la gastrostomía endocópica:

Tiene enormes ventajas sobre la quirúrgica, pero en estos tres casos las complicaciones se presentaron no por la vía como se colocó la sonda ni por la sonda misma sino por los cuidados posteriores al procedimiento. La migración de las sondas de Foley utilizadas en gastrostomía quirúrgicas se presentaron únicamente en 4 de 424 pacientes con gastrostomía en la serie del doctor Shelito (19) este desplazamiento se puede prevenir al hacer una marca de la sonda en la piel y revisarla todos los días (20).

Finalmente, vale la pena señalar que los accesorios endoscópicos fabricados o modificados en los servicios locales de endoscopia son de enorme utilidad y han contribuido al desarrollo de la endoscopia; el mismo doctor Gauderer, realizó su pirmera gastrostomía con un catéter de Puzzer modificado en su laboratorio; además, estos elementos nos permiten ofrecer diferentes procedimientos a muy a muy bajo costo para nuestros pacientes que, de otra forma, serían inalcanzables para ellos, por eso, no siempre “lo barato sale caro” siempre y cuando se hagan los controlores adecuados.

Referencias

• 1. Gauderer MWL., Stellato Ta. Gastrostomies; techniques, indications and complications. curr Probl Surg 1986: 23 (9) 657.
• 2. Montura CA. Enteral access device selection. Nutr Clin Pract 1990; 5; 207-13.
• 3. Connar RG, Sealy WC. Gastrostomy and its complications. Ann Surg 1956; 143-245.
• 4. Rambeau JL, Barot LR. Feeding by tube enterostomy. En: Rambeau JL, Caldwell MD, editors. Clinical Nutrition. Enteral and tube feeding Philadelphia: WB Saunders Co.; 1984; 275-91.
• 5. McWey RE, Curry NS. Complications of nasoenteric feeding tubes. Am J. Surg 1988; 155-253-7.
• 6. Schlten DJ, Wood TL. Pneumotorax from nasoenteric feeding tube insertion. A report of fie cases. Ann Surg 1986; 52: 381-5.
• 7. Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic. techique. J pediatr Surg 1980, 15: 872-5.
• 8. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Role of PEG/ PEJ in enteral feeding. Gastrointest Endosc 1998; 48: 699-701.
• 9. Stellato TA, Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy for gastrointestinal descompresion decompression. Ann Surg 1987; 205: 119-22.
• 10. Ponsky JL, Gauderer MWL, Stellato Ta, Aszodi A. Percutaneous approaches to enteral alimentation. Am J Surg 1985; 149: 102-5.
• 11. Angel LA, Molano B. Gastrostomía endoscópica percutánea. Rev Colomb Gastroenterol/ 1995; 4; 180-184.

Bibliografía

• 12. Martínez JD, Rey MH, Garzón MA, Guevara LG, Molano JC. Sangrado digestivo como complicción de las gastrostomías quirúrgicas. Rev Colomb Gastroenterol 2001; 16: 68-70.
• 13. Ángel LA, Jaramillo H, Angel A, Amaya R, Rojas E, Gutiérrez O. Gastrostomía endoscópica percutánea por tracción. Descripción de una nueva técnica para optimización de costos. Rev Colom gastroenterol 1994; IX (1): 28-35.
• 14. Moore EE, Moore FA. Immediate enteral nutrition following multi-sys- tem trauma: a decade perspective. J. Am Coll Nutr 1991; 10: 633-648.
• 15. Goldman DE, Grier JE. The migrating gastrostomy tube. gastrointest Endosc 1995; 42: 102.
• 16. Gauderer MWL, Ponsky JL. A simplified technique for constructing a tube feeding gastrostomy. Surg Gynecol Obstet 1981; 152: 82-5.
• 17. Taylor M, Tighe MK. Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy and jejunostomy. En: Taylor M, editor. Gastrointestinal emergencies. Baltimore: Williams and Wilkins;1997.p. 945-957.
• 18. Scott RS, Edelman D. Percutaneus endoscopy gastrostomy, a mandate for complete diagnostic upper endoscopy. Ann Surg 1989; 85-87.
• 19. Shellito PC, Malt RA. Tube gastrostomy. Ann Surg 1985; 201-160-64.
• 20. Pereira MC, Mersich K. Foley cateter gastrostomy tube migration Gastrointest Endosc 1991; 37: 245-47.