Quistes Hepáticos

Caso Clínico Interinstitucional

José Omar Zorrilla Lara, M.D., Especialista En Entrenamiento
En Cirugía Gastrointestinal Y Endoscopia Digestiva;
Ricardo Oliveros Wilches, M.D., Jefe, Servicio De Cirugía Gastrointestinal Y Endoscopia Digestiva; Germán Barbosa, M.D., Docente, Servicio De Patología;
John Villamizar, M.D., Docente, Cirugía Gastrointestinal Y Endoscopia Digestiva;
Germán Junca, M.D,. Especialista En Entrenamiento;
Jairo Ospina, M.D. Docente, Cirugía Gastrointestinal Y Endoscopia Digestiva;
Pedro Argüello, M.D., Docente, Cirugía Gastrointestinal Y Endoscopia Digestiva;
Walter Bejarano, M.D., Especialista En Entrenamiento En Cirugía Gastrointestinal Y Endoscopia Digestiva; Oscar Rojas, M.D., Especialista En Entrenamiento En Cirugía Gastrointestinal Y Endoscopia Digestiva; Jorge Escobar, M.D., Docente, Cirugía Gastrointestinal Y Endoscopia Digestiva;
Rosario Albis Feliz, M.D., Docente, Cirugía Gastrointestinal Y Endoscopia Digestiva;
Andrés Muñoz, M.D., Docente, Cirugía Gastrointestinal Y Endoscopia Digestiva;
Mario Rey, M.D., Docente, Cirugía Gastrointestinal Y Endoscopia Digestiva, Instituto Nacional De Cancerología Servicio De Cirugía Gastrointestinal Y Endoscopia Digestiva, Servicio De Patología, Bogotá, D.C

Se trata de una mujer de 38 años, natural y procedente de Bogotá, que consultó al Instituto Nacional de Cancerología, el 23 de diciembre de 1999.

La paciente consultó por un cuadro clínico de dolor abdominal constante en el hipocondrio derecho. De varios meses de evolución, no asociado con la ingestión de alimentos.

Como antecedente importante, en abril de 1994, se le diagnosticó un carcinoma de células escamosas de nasofaringe con metástasis al cuello. Que fue manejado con quimioterapia y radioterapia, con buena respuesta.

Su último control se realizó en diciembre de 1997. No tenía antecedente de tumor en familiares de primer grado; negó hepatitis, pérdida de peso o transfusiones sanguíneas.

En el examen físico no se encontraron alteraciones significativas.

Traía una ecografía que mostraba un quiste de hígado de 11 x 13 x 14 cm; la alfafetoproteína era de 3,1 u/l y la fosfatasa alcalina de 51 u/l. Se le solicitó una TAC de abdomen que mostró una lesión quística en el lóbulo derecho del hígado, con septos en su interior.

Por ser una paciente con un quiste sintomático y complejo, se programó para resección quirúrgica. Previa toma de citología de líquido del quiste, el cual fue informado como negativo para malignidad.

La paciente no regresó al servicio por problemas con su aseguradora.

El 20 de noviembre de 2000, consultó nuevamente porque el dolor se había hecho constante, progresivo y anotaba, además, disfagia para sólidos.

En el examen físico, se encontró hepatomegalia no dolorosa. Se le tomó una nueva ecografía, la cual mostró una formación quística compleja con componente sólido, que medía 18 x 19 x 11cm (Figura 1).

Figura 1. La ecografía hepática muestra una lesión quística
compleja de 18 x 19 x 11cm que ha aumentado de tamaño.

(Lea También: Quistes Hepáticos: Clasificación, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento)

Además, una TAC abdominal con contraste mostró la lesión quística compleja en el lóbulo derecho del hígado. Con septos en su interior y componente sólido, y otros quistes de menor tamaño en el lóbulo izquierdo del hígado y el bazo (Figura 2).

Figura 2. TAC abdominal que muestra quiste
complejo en el lóbulo derecho del hígado.

La alfafetoproteína fue normal y la endoscopia digestiva mostró moniliasis esofágica.

Un nuevo BACAF de la lesión, tomado el 22 de noviembre de 2000, fue negativo para malignidad. Se programó para cirugía.

El día 30 de noviembre de 2000, consultó a urgencias por dolor abdominal. En el examen físico se encontró pálida, con FC de 90/min, FR de 12/min y TA de 120/70 mm Hg. Presentaba ascitis y dolor abdominal; no había signos de irritación peritoneal y no se palparon masas.

Se le realizó una paracentesis, con lo cual obtuvo líquido ascítico amarillo. Este mostró células 1800/cc, PMN 95%, mononucleares 5% y albúmina 2,7 mg/dl.

Los exámenes de laboratorio indicaron: glicemia, 118 mg/dl; creatinina, 1 mg/dl; AST, 27,3 U/l; ALT, 6,9 U/l; BT, 1,0 mg/dl; fosfatasa alcalina, 40 u/l; albúmina, 3,5 mg/dl; hemograma: leucocitos 9.880, neutrófilos 90%, linfocitos 1%, cayados 6%; plaquetas 198.000, hemoglobina 8,6 g/dl, PT y PTT normales.

Se decidió hospitalizar a la paciente. Se inició manejo médico con antibióticos: ampicilina, sulbactam y metronidazol.

La paciente presentó rápido deterioro de su estado general. Se consideró un abdomen agudo y con una impresión diagnóstica de quiste hepático roto al abdomen, secundario a la punción, con peritonitis, se decidió pasarla a sala de operaciones.

En la cirugía se encontró una peritonitis tabicada, con un gran quiste, de 30 cm de diámetro, que reemplazaba el lóbulo derecho del hígado, con membranas fibrinopurulentas en su interior, y quistes de 4 cm de diámetro en el lóbulo izquierdo del hígado.

Se realizó drenaje de la peritonitis, lavado peritoneal, destechamiento del quiste mayor y fenestración de los quistes pequeños (Figuras 3-6).

Figura 3. Quiste de 30 cm de diámetro que reemplaza todo el lóbulo derecho, sin tejido hepático visible, con paredes engrosadas y membranas de fibrina.

Figura 5. Lecho hepático después del destechamiento amplio.

Figura 4. Fenestración de quistes hepáticos.

Figura 6. Espécimen quirúrgico, quiste de 30 cm de diámetro que se envía a patología.

La paciente ingresó a la UCI y falleció a las 36 horas por síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), choque séptico y desequilibrio hidroelectrolítico.

El informe de patología fue de un carcinosarcoma primario de hígado.

El estudio histopatológico mostró un tumor maligno indiferenciado con un doble componente fusocelular, con áreas mixoides, necrosis y alta actividad mitótica, y un componente epitelioide sin un patrón definido en masas sólidas, con necrosis o rodeadas por fibrosis, sin una organización definida.

Este tumor es alfafetoproteína y ferritina negativo, EMA y ACE negativo, vimentina, alfaactina, queratina policlonal y queratina de alto peso, positivos en un patrón de membrana en las células epitelioides y queratina con vimentina positivos en membrana en el área fusiforme con expresión focal de EMA, CD-34 y FVIII negativos (Figuras 7 y 8).

Figura 7. Tumor maligno con degeneración seudoquística, sin epitelio de recubrimiento.

Figura 8. Carcinosarcoma primario de hígado. Areas no diferenciadas de células epitelioides y fusiformes

Quistes Hepáticos No Parasitarios

Los quistes hepáticos son un tema de interés para el cirujano porque tienen una etiología amplia, varias manifestaciones clínicas y diferentes estrategias de tratamiento (1).

Hoy por hoy, con el advenimiento de las nuevas técnicas diagnósticas en radiología, cada vez es más frecuente encontrar lesiones hepáticas asintomáticas (incidentaloma hepático) (2); la mayoría de los quistes son de comportamiento benigno y no requieren tratamiento. En ocasiones, son un dilema porque algunas neoplasias se presentan como quistes complejos.

Abordaremos el tema presentando la epidemiología, la clasificación, los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de los quistes hepáticos no parasitarios.

Epidemiología

En 1856, Michael informó el primer caso de quiste hepático solitario y Bristone describió el primer caso de enfermedad poliquística hepática, asociada con la enfermedad poliquística renal (3).

Los quistes hepáticos no parasitarios (QHNP) son una entidad rara, poco frecuente.

Según el reporte de series de autopsias y de series clínicas, su frecuencia es de 1,4 a 1,6 por 1.000 y 0,009 a 0,93 por 1.000, respectivamente (4).

Afecta menos del 5% de la población general. Su transformación a carcinoma es aún más rara (5-10).

Las mujeres padecen más frecuentemente esta entidad, especialmente en la quinta década de la vida.