Condiciones Especiales de Lesiones Anales

Fístula Perianal

Los reportes que describen el curso anatómico de las fístulas en los pacientes con infección por VIH son contradictorios: algunos han sugerido que las fístulas interesfintéricas son las más comunes.

Sin embargo, para otros, el hallazgo de múltiples orificios secundarios y cursos curvilíneos no uniformes son frecuentes.

Incluso, hay disparidad de criterios en torno a la aplicabilidad de la regla de Goodsall en estos pacientes, aunque parece que puede ser usada con buenos resultados (4, 5).

Dada la mayor concentración de glándulas en las criptas anales posteriores, la línea media posterior es el punto de origen más frecuente, al igual que en la población seronegativa (5).

El temor al retardo en la cicatrización y la incontinencia han contribuido a proponer un manejo muy conservador de las fístulas en los pacientes infectados por VIH (3 – 5).

El temor a la incontinencia se basa en la concurrencia de infecciones gastrointestinales y diarrea que pueden debilitar un esfínter normal, de manera que cualquier debilidad quirúrgica sobreagregada del tipo de la fistulotomía puede generar muy pobres resultados (4, 5).

Existe, además, evidencia de que los receptores crónicos de contacto sexual anal exhiben efectos deletéreos en la presión del esfínter (5).

El manejo del paciente depende de manera primaria de los síntomas; los estudios fisiológicos preoperatorios, que miden la presión de reposo y de contracción del esfínter anal, pueden ayudar en la toma de decisiones. Las fístulas asintomáticas deben dejarse sin tratamiento.

Las fístulas con anatomía favorable, en pacientes con hábito intestinal distinto de diarrea frecuente y presiones adecuadas del esfínter anal, puede considerarse la fistulotomía.

En aquellas fístulas que cruzan segmentos significativos del esfínter anal o que ocurren en pacientes con presiones de esfínter bajas, el manejo óptimo quizás lo constituya una aproximación más conservadora, como la colocación de un seton (4, 5).

En algunos pacientes, las fístulas son refractarias al manejo conservador e incluso a la fistulotomía:

En estos pacientes, el uso de procedimientos más complejos, como el avance de un colgajo mucoso endorrectal, quizás no esté justificado por las consecuencias que pueden derivarse de un flap que no cicatrice adecuadamente (4).

En pacientes cuyos síntomas persisten, la confección de un estoma para derivar las heces es adecuado, pero debe limitarse a aquellos pacientes con una expectativa de vida razonable (5).

Tanto la fistulotomía como el seton presentan índices de disminución de la presión del esfínter anal superiores al 50% después del tratamiento (4). Algunos autores han recomendado manejar las fístulas de la misma manera en que se abordan en los pacientes con enfermedad de Crohn (3).

Condiciones Específicas

Úlceras Anales

Las úlceras del canal anal y de la piel perianal son comunes en la población homosexual y en pacientes quienes subsecuentemente desarrollan infección por VIH (3, 4, 6).

De manera característica, estas úlceras ceden con la interrupción del trauma y el manejo médico; sin embargo, en la población seropositiva, estas úlceras pueden persistir a pesar del tratamiento (6).

Las úlceras del canal anal son la afección anorrectal más común no condilomatosa más común en los pacientes con infección por VIH (4, 6).

Deben distinguirse estas lesiones ulcerosas de las fisuras anales benignas. Los hallazgos clínicos que permiten esta distinción incluyen una localización proximal en el canal anal, proximal a la línea dentada, así como una posición atípica.

Estas úlceras son altamente erosivas y generan cavidades profundas de base amplia, con bordes levantados y bolsillos ocultos (6).

Esta naturaleza erosiva resulta en transgresiones a la anatomía normal del esfínter anal, con compromiso de los planos profundos e, incluso, el espacio posanal. Su extensión al espacio isquiorrectal puede desencadenar sangrados de importancia que, incluso, comprometen la vida.

El importante compromiso del esfínter puede resultar en un aspecto anómalo del ano. Las fisuras benignas pueden aparecer en cualquier momento de la evolución de la enfermedad; las úlceras, sin embargo, ocurren en estados avanzados, cuando el conteo de CD4 ha caído por debajo de 200 células/ml (6).

El síntoma más común causado por estas úlceras es el dolor:

Que puede ser severo y que de manera característica se asocia con la defecación (2, 4, 6). El dolor se debe en parte a la solución de continuidad en la mucosa anal, pero, a demás, a la presencia de pus y detritos en los bolsillos generados por la naturaleza erosiva del padecimiento.

Estos bolsillos también causan presión y dolor en el segmento anorrectal y la pelvis que puede irradiarse a las piernas; estos síntomas pueden aliviarse espontáneamente cuando dichas colecciones se descomprimen por sí mismas (6). Otras manifestaciones incluyen fiebre, incontinencia fecal, sangrado y supuración.

El examen físico incluye una exploración externa suave, seguida por una anoscopia con toma de muestras para citología por cepillado, biopsia y cultivo. Cuando el dolor es severo, el examen debe practicarse bajo anestesia para lograr una adecuada inspección (4).

Las úlceras anorrectales comúnmente son el resultado de infección, cáncer anal o trauma y, cuando no puede demostrarse una etiología, se consideran como úlceras idiopáticas (4, 6).

Las úlceras idiopáticas constituyen más del 50% de las úlceras en los pacientes con infección por VIH y se piensa que son una manifestación de la enfermedad por sí misma (6).

Los agentes infecciosos que causan úlceras perianales con mayor frecuencia, en la población seropositiva, son virus del herpes simplex (VHS), citomegalovirus (CMV), Treponema pallidum, micobacterias (M.tuberculosis, M. avium complex), criptococos y actinomices (4, 6, 11).

El VHS es prácticamente ubicuo en la población homosexual:

Los exámenes serológicos indican que más del 95% de los hombres homosexuales están infectados con VHS-2 (6, 12).

Estos pacientes pueden presentar dolor irradiado a la base del escroto y disuria asociada con el dolor perianal; pueden aparecer dispareunia, retención urinaria, parestesias e impotencia (4, 6).

A pesar de que puede causar ulceración perianal, el VHS no causa úlceras profundas. En cambio, produce vesículas que al romperse coalescen y crean grandes áreas de piel desnudas (6). Dada su ubicuidad, cuando se aísla VHS de una úlcera profunda, debe considerarse más como un contaminante que como el agente causal (6).

El diagnóstico preciso se establece por cultivo, el cual es más efectivo si se toma de los bordes de la úlcera, o por biopsias, que igualmente deben ser obtenidas de los bordes de la lesión (4).

La terapia indicada es aciclovir a la dosis de 200 mg, 5 veces por día por vía oral, o 5 mg/kg intravenoso tres veces por día. Para los microorganismos resistentes, debe usarse foscarnet a dosis de 40 mg/kg intravenoso, tres veces al día por 21 días (4). Después del tratamiento, deben mantenerse dosis profilácticas con alguno de los dos agentes.

El interferón alfa y la vidarabina han demostrado utilidad en los pacientes que no responden a la primera línea de manejo. Los baños de asiento y los formadores de bolo fecal pueden contribuir con el manejo, para aliviar los síntomas (4, 6).

El CMV, al igual que el VHS:

Es bastante prevalente en los pacientes con infección por VIH; se ha implicado en la génesis de las úlceras perianales. Las ulceraciones producidas por el CMV son de carácter más definido que las del VHS, tienen bordes mejor establecidos y son más profundas (6).

El diagnóstico se establece por la demostración del virus mediante cultivo, que es más efectivo cuando las muestras se obtienen del fondo de la úlcera más que de sus bordes (4).

El ganciclovir, a dosis de 5 mg/kg/día, repartido en dosdosis intravenosas durante 14 días, ha demostrado ser de utilidad, en tanto que el foscarnet constituye la segunda línea de manejo, a dosis de 60 mg/kg intravenosos cada 8 horas por 14 días. Ambos medicamentos deben continuarse como terapia de mantenimiento (6).

Las úlceras anales idiopáticas deben manejarse con desbridamiento e instilación de esteroides (4). El desbridamiento debe incluir la remoción de los puentes mucosos y el drenaje de las colecciones (6).

Se ha recomendado, además, la infiltración rutinaria de la base de la úlcera con 80 a 160 mg de Depomedrol ®, la cual puede repetirse con intervalos de dos semanas si persisten los síntomas (6).

También se ha propuesto un abordaje agresivo que propone el avance de un colgajo mucoso para cubrir el defecto secundario al desbridamiento quirúrgico de la úlcera, que en un estudio demostró ser significativamente mejor que la sola escisión (12).

El uso de la talidomida ofrece una opción final en los pacientes que no mejoran con el adecuado desbridamiento y los esteroides (4).

Condiloma Anal

El condiloma anal, a pesar de no ser una condición específica de los pacientes infectados por VIH, representa la patología perianal más frecuente en este grupo de población y, por ello, se menciona en este apartado (4, 6, 13). La lesión es causada por la infección con el virus del papiloma humano (VPH), un miembro de la familia Papovaviridae (4).

Las lesiones externas pueden causar prurito, sangrado, dolor y sensación de masa; las internas son asintomáticas pero pueden cursar con sangrado y descarga mucopurulenta. El examen físico revela unas lesiones de color rosado o blancas, verrucosas, con aspecto de coliflor.

La anoscopia puede demostrar las lesiones internas que son semejantes a las externas, pero proximales a la línea dentada. Debe establecerse el diagnóstico diferencial con condiloma latum (una lesión sifilítica), papulosis bowenoide y queratosis nevi (4).

La mayor parte de las autoridades está de acuerdo en que es preferible tratar quirúrgicamente a dar tratamiento médico a los pacientes con condilomas e infección por VIH (3, 4, 6, 13).

Las lesiones clínicamente aparentes deben ser manejadas de manera agresiva mediante escisión y fulguración (3, 6, 13).

Se ha recomendado la aplicación de ácido acético antes del manejo quirúrgico (3). Se ha documentado una elevada tasa de recurrencia, entre el 26 (3) y el 50% (4), a un año. El manejo de estas recurrencias es igualmente quirúrgico.

Se ha demostrado que la inyección de diez millones de unidades de alfa-interferón 2b, en el lecho quirúrgico, puede disminuir el tiempo y la severidad de la recurrencia en aquellos casos especialmente refractarios (6).

Un problema de mayor envergadura que la recurrencia lo constituye la asociación de neoplasia intraepitelial con el VPH:

La cual se reconoce por la aparición de displasia de alto grado. Esta asociación se observa, en particular, con los subtipos 16 y 18 del virus (4, 6), que tienen la capacidad de incorporar sus genes E6 y E7 en el genoma huésped y unirse a las proteínas p53 y Rb, con la consecuente pérdida de estos genes supresores de tumores (6, 10).

La recomendación para los pacientes con displasia de alto grado es el examen anal regular con intervalos de 3 a 6 meses,con escisión local de las lesiones visibles (4, 6).

Neoplasia Anal

Existen tres entidades malignas que ocurren con una frecuencia mayor en los pacientes con infección por VIH y que afectan el segmento anorrectal: 1) carcinoma escamocelular, 2) linfoma no Hodgkin y 3) sarcoma de Kaposi (4, 10).

Estas neoplasias, sin embargo, tienen una clara asociación con el modo de transmisión del VIH, pues ocurren casi exclusivamente en los pacientes receptores de sexo anal y prácticamente no existen en los seropositivos usuarios de drogas intravenosas (3). Existe una gran controversia sobre la necesidad o la utilidad de la intervención quirúrgica,salvo en la confirmación del diagnóstico (4).

El carcinoma escamocelular puede ocurrir in situ, asociado con condilomas, o en forma invasora. Hay una predominancia en hombres de 4:1 y se ha asociado con los subtipos 16, 18 y 31 del VPH y al estado de inmunodepresión.

La mayoría son bien diferenciados y dan metástasis tardíamente. La clínica usual es de dolor, sangrado y constipación (3, 4, 6).

El protocolo de Nigro ha demostrado buenos resultados y la morbilidad de la radioterapia ha disminuido por el uso de inhibidores de proteasas. La quimiorradioterapia debe considerarse como la primera opción, en los pacientes con buen estado funcional y que no presenten diarrea intratable (3).

Los pacientes con diarrea concomitante que no puede controlarse no son candidatos para la quimiorradioterapia y, quizás lo sean para la resección abdominoperineal, si su estado general lo permite y su esperanza de vida es buena. Sin embargo, no hay publicaciones que avalen esta conducta (3, 4).

El sarcoma de Kaposi de localización anal:

En los pacientes con infección por VIH, usualmente hace parte de una enfermedad diseminada (3, 4). En casos raros, puede ser una lesión única perianal. Su localización submucosa y su aspecto telangiectásico han llevado a que se confunda con hemorroides y se encuentre ocasionalmente en los estudios de patología de hemorroides y fisuras.

El diagnóstico se establece por biopsia, la cual debe ser tomada profundamente, para permitir el examen del tejido neoplásico (3, 13). El manejo primario para el sarcoma de Kaposi es la quimioterapia con vincristina o vinblastina (4). La escisión se reserva para las lesiones que sangran excesivamente o que producen constipación (3).

La incidencia de linfoma no Hodgkin en los individuos con sida:

Excede en 200 veces a la esperada en la población general. Esta neoplasia tiende a aparecer cuando la enfermedad se encuentra avanzada, usualmente con recuentos de CD4 inferiores a 50 células/ml. Con frecuencia, hace parte de una enfermedad diseminada de células B extranodales (3, 4, 10).

El virus Epstein-Barr y el tipo 8 del virus del herpes humano pueden actuar como promotores de la neoplasia (4). Clínicamente se presenta como una masa en el recto o el ano que puede doler y sangrar, o producir constipación. Por su aspecto de masa dolorosa, puede confundirse con un absceso (3).

El diagnóstico se establece por biopsia y tinción histoquímica, aunque esta última no altera la elección del tratamiento (4). El manejo de elección es la quimioterapia, con alguna buena respuesta y mejoría del mal pronóstico del linfoma no Hodgkin.

La cirugía con resección local de la lesión puede indicarse en el compromiso anal aislado, sólo cuando un examen exhaustivo haya descartado la enfermedad diseminada (3).

Algunos autores han propuesto la colostomía para el manejo de aquellos pacientes con neoplasia avanzada perianal y una expectativa de vida razonable; recomiendan la vía laparoscópica por su carácter menos invasor y un menor rechazo de los pacientes, pero no hay estudios que soporten este abordaje (3, 10).

Consideraciones Generales

La inmunodepresión en la infección por VIH ha llevado a que la mayor parte de los expertos recomienden el uso de antibióticos profilácticos en la cirugía anorrectal en estos pacientes, aunque no hay estudios prospectivos que avalen esta conducta (3).

El estudio manométrico del esfínter, previo a la cirugía, es de crucial importancia, porque permite elegir el manejo más adecuado y proscribir otros en pacientes con tonos de esfínter bajos. Igualmente, anticipa defectos que podrían ser atribuidos al manejo quirúrgico si no se detectan de manera preoperatoria (14).

Todos los pacientes deben ser informados de manera clara sobre la posibilidad de retardo en la cicatrización de sus heridas, o que incluso ésta puede no ocurrir, así como de las alternativas de manejo médico de su patología.

Un aspecto de importancia, que debe recordarse cuando se manejan pacientes homosexuales, es que el tratamiento de su patología perianal puede interferir de manera significativa con el bienestar y la vida sexual de estas personas (14).

Referencias

• 1. Schmitt SL, Wexner SD, ogueras JJ, Jagelman DJ. Is aggressive treatment of perianal ulcers in homosexual HIV seropositive men justified? Dis Colon Rectum 1993; 36: 240-6.
• 2. Barrett WL, Callahan TD, Orkin BA. Perianal manifestations of human immunodeficiency virus infection. Dis Colon Rectum 1998; 41; 606-12.
• 3. Weiss EG, Wexner SD. Surgery for anal lesions in HIV-infected patients. Ann Med 1995; 27: 467-71.
• 4. Brar HS, Gottesman L, Surawicz C. Anorectal pathology in AIDS. Gastrointestinal endoscopy 1998; 8: 913-31.
• 5. Fleshner PR. Management of anal diseases in the patient infected with human immunodeficiency virus. Seminars in Colon & Rectal Surgery 1998; 9: 90-3.
• 6. Bernstein M. Benign human inmunodeficiency virus acquired inmune deficiency syndrome -specific anorectal conditions. Seminars in Colon & Rectal Surgery 1998; 9: 94-7.
• 7. Safavi A, Gottesman L, Dailey TH. Anorectal surgery in the HIV+ patient: update. Dis Colon Rectum 1991; 34: 299-303.
• 8. Yuhan R, Orsay C, DelPino A, Pearl R et al. Anorectal disease in HIV- infected patients. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1367-70.
• 9. Wolkomir AF, Barone JE, Hardy Hw, Cottone FJ. Abdominal and anorectal surgery and the adquired immune deficiency syndrome in hetero- sexual intravenous drug users. Dis Colon Rectum 1990; 33: 267-71.
• 10. Grossman HA. A community physician`s perspective on gay and lesbian issues and human immunodeficiency virus related disease. S eminars in Colon & Rectal Surgery 1998; 9: 84-9.
• 11. Goldberg GS, Orkin BA, Smith LE. Microbiology of human immunodeficiency virus anorectal disease. Dis Colon Rectum 1994; 37: 439-43.

Bibliografías

• 12. Consten EC, Slors JF, Danner SA et al. Local excision and mucosal advancement for anorectal ulceration in patients infected with human immunodeficiency virus. Br J Surg 1995; 82: 891-4.
• 13. Beck DE, Jaso RG, Zajac RA. Surgical management of anal condylomata in the HIV-positive patient. Dis colon Rectum 1990; 33: 180-3.
• 14. Sara GA. Acquired immune deficiency syndrome and malignancies. Seminars in Colon & Rectal Surgery 1998; 9: 131-48.

Correspondencia
Edelberto Mulett Vásquez. Cra 29 #70 – 34 Apto 32
Tel: 68-870595 Manizales, Caldas