Aspectos Quirúrgicos de las Lesiones Anales

Actualización

Pacientes Infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana

Carlos Eduardo Gómez Vera, M.D., Residente Iv Año De Cirugía General;
 Mauricio Osorio Chica, M.D., Cirujano General; Edelberto Mulett
Vásquez, M.D., Cirujano General Y Coloproctólogo, Hospital
 Y Universidad De Caldas, Manizales, Colombia.

Introducción

El compromiso anorrectal es común en los pacientes humana (VIH). Al inicio del decenio de los noventa, se estimaba que entre 5 y 35% de los pacientes desarrollarían manifestaciones proctológicas (1).

Para finales del decenio, la enfermedad anorrectal se presentaba en la tercera parte de los individuos seropositivos (2, 3) y se constituyó de referencia quirúrgica; la cirugía era necesaria en la mitad de ellos (3).

Las características de pandemia han hecho que el cuidado de estos pacientes, en centros de referencia, se desplace paulatinamente a los médicos del cuidado primario.

Por esta razón, es importante para el facultativo reconocer el espectro de la enfermedad anorrectal en los individuos seropositivos, así como realizar su evaluación apropiada y su adecuado manejo (4, 5).

Los procedimientos correctales pueden presentarse en una de tres categorías: 1) una enfermedad común que puede afectar a un paciente con infección por VIH; 2) una enfermedad que se presenta o actúa de manera infrecuente como consecuencia de la infección por VIH; y, 3) un proceso que sólo ocurre en pacientes con infección por VIH (3, 6).

Adicionalmente, estos pacientes presentan un riesgo incrementado para el desarrollo de neoplasias anales, linfoma y sarcoma de Kaposi (4, 7).

La mejor supervivencia de estos pacientes, merced a la adecuada terapia antirretroviral y las mejores opciones de profilaxis y tratamiento, hace suponer que la patología anorrectal continuará presentándose con mayor frecuencia (8).

Los problemas anorrectales pueden presentarse en muchos pacientes antes del diagnóstico del VIH o pueden ser la primera manifestación de su enfermedad (3).

Evaluación Inicial

El abordaje del paciente comienza con una adecuada y cuidadosa historia clínica que incluye la naturaleza y la duración de los síntomas, su relación con la defecación y la presencia de patologías asociadas (4).

La anamnesis incluye una detallada historia sexual

Muchos médicos se sienten incómodos al preguntar acerca de la conducta sexual de los pacientes y parecen entender las relaciones anales como restringidas a la población homosexual, ignorando que entre la población heterosexual este comportamiento se da como búsqueda de placer o control natal. Por lo tanto, asumir conductas sexuales a partir del aspecto del paciente puede conducir a interpretaciones erróneas (9).

Se procede, entonces,con un cuidadoso examen perianal, con una tracción gentil de los glúteos que generalmente es bien tolerada y mejora la visibilidad, permitiendo detectar entonces hemorroides externas, fisuras benignas y lesiones en la piel, entre otros.

El examen rectal digital debe ser practicado para detectar masas o úlceras y para valorar el tono del esfínter anal en reposo y durante una contracción voluntaria.

La manometría anal puede ser de utilidad para detectar una disfunción específica del esfínter (4).

Algunos médicos asumen, de manera errónea, que los hombres homosexuales se sienten más confortables que los heterosexuales con el examen digital.

Aun hombres con prácticas sexuales anales rutinarias se sienten bastante inhibidos, cuando se trata de los aspectos médicos de la patología anorrectal (10).

Se explora el canal anal con un anoscopio

Seguidamente, se explora el canal anal con un anoscopio, que permite la visualización de hemorroides internas, fisuras, úlceras y masas. A una lesión observada en la anoscopia se le toma fácilmente una biopsia usando una pinza estándar de endoscopia.

Debe procederse con cautela en las lesiones distales a la línea dentada, dada la inervación somática del área y su carácter doloroso. Las úlceras deben ser cepilladas para el examen citológico. Si un proceso supurativo se asocia con una fístula o una úlcera, deben obtenerse muestras para coloración y para cultivo de anaerobios y aerobios (4).

En algunas situaciones, en particular cuando el paciente consulta con severo dolor perianal, el examen bajo anestesia es la mejor opción para una adecuada inspección y para tomar biopsias de las lesiones.

La sigmoidoscopia es usada comúnmente, cuando la anoscopia no muestra el origen del padecimiento o cuando ésta sugiere una lesión rectal cuyo margen proximal necesita ser valorado (4).

(Lea También: Condiciones Especiales de Lesiones Anales)

Manifestaciones Clínicas

La queja más prevalente en los pacientes seropositivos con patología perianal es el dolor, que se 55 y 79% de los casos, seguido por masa en 19 a 28% de los afectados y sangrado rectal entre el 12 y el 26% (2, 8, 9, 11). Son síntomas menos frecuentes la supuración, el prurito y el prolapso y son raros la incontinencia, el tenesmo y la fiebre.

El hallazgo físico dominante es la hipersensibilidad perianal (60%), seguida por las lesiones condilomatosas y las lesiones ulcerosas y las fisuras (38%). (8, 11)

Los condilomas (43%) constituyen la patología perianal más frecuente de los pacientes infectados por VIH, seguidos por las fisuras y las úlceras, que ocurren en 32 y 29% de los pacientes, respectivamente. Los desordenes neoplásicos se presentan en 7% de los individuos afectados (2).

Lesiones Comunes

Hemorroides

El dolor perianal y la hematoquecia son síntomas comunes en la población general y entre los pacientes con infección por VIH; sin embargo, en ninguno de los dos grupos deben ser atribuidos a hemorroides sin un examen anoscópico previo (5). La incidencia de enfermedad hemorroidal en la población con infección por VIH no es mayor que en la población general (3, 5)

Las hemorroides externas, distales a la línea dentada y cubiertas por piel perianal, no exhiben un comportamiento particularmente distinto en los pacientes VIH positivos. Se tornan sintomáticas cuando hacen trombosis y su manejo no difiere con respecto a los pacientes seronegativos y se basa en los baños de asiento por 15 a 20 minutos dos veces al día por siete a diez días, y la administración de analgésicos (4). En casos de trombosis aguda, debe preferirse la escisión con remoción del coágulo.

Las hemorroides internas, proximales a la línea dentada y cubiertas por epitelio columnar (mucosa rectal), pueden sangrar, producir sensación de masa y dolor o prolapsarse, como consecuencia de la debilidad del tejido de soporte. El sangrado es el síntoma mas común (4, 5).

Una vez establecido el diagnóstico de manera apropiada, con anoscopia y rectosigmoidoscopia que permitan descartar otras patologías, el abordaje inicial consiste en una dieta alta en fibra y el uso de reblandecedores y formadores de bolo fecal,una ingestión adecuada de líquidos y baños de asiento (3, 4, 5).

Algunos procedimientos, como la escleroterapia:

La coagulación infrarroja,la coagulación bipolar, la crioterapia y la ligadura con bandas, se usan liberalmente en la población general. Sin embargo, se observa una cierta tendencia a evitarlos en los pacientes con infección por VIH.

Algunos han señalado la ligadura con bandas de alto riesgo, con casos reportados de gangrena de Fournier (3). Sin embargo, existe controversia y no hay evidencia que soporte esta observación y, por el contrario, estos procedimientos parecen ser seguros en la población seropositiva (4).

Los síntomas que persisten a pesar de un adecuado tratamiento no operatorio, requieren hemorroidectomía quirúrgica (3-5).

Ha existido una cierta tendencia a evitar la resección quirúrgica en estos pacientes, con base en algunas observaciones que señalaban un retardo en la cicatrización, pero, por el contrario, diversos estudios han demostrado que esta apreciación es falsa y que no hay razón para evitar la cirugía cuando ésta esté indicada, y que el retardo en la cicatrización aparece en un subgrupo de pacientes que han tenido una pérdida significativa de peso, sepsis anorrectal, neoplasia o conteos preoperatorios de CD4 inferiores a 50 células/ml (4, 5).

No se ha demostrado una incidencia mayor de complicaciones postoperatorias, aunque algunos han sugerido como más frecuente el sangrado posquirúrgico entre aquellos pacientes usuarios de drogas intravenosas (3).

Fisuras Anales

La fisura anal es un desgarro lineal en el epitelio escamoso del canal anal distal a la línea dentada.

El síntoma cardinal de la fisura anal es el dolor que sigue a la deposición; usualmente es de carácter lancinante y se resuelve solo, aunque en algunos pacientes puede persistir por horas. Esto puede estar asociado con pequeños sangrados rutilantes, prurito y descarga mucosa (4).

El examen físico revela una depresión dolorosa en el margen anal y la reproducción de los síntomas al contacto con un aplicador confirma el diagnóstico.

Debe precluirse el examen anoscópico hasta que la fisura cicatrice y algunas veces se requiere el examen bajo anestesia (4). Una fisura aguda es un desgarro superficial.

La fisura crónica es profunda, expone las fibras musculares circulares del esfínter interno, los bordes aparecen indurados y puede haber una hemorroide centinela justo distal a la fisura (5); debe ser diferenciada de las úlceras, a las cuales se dedicará un apartado en esta revisión.

La incidencia de fisuras anales en la población seropositiva probablemente es mayor que en la población general, ya que se presentan, en estos pacientes, diversos factores distintos de la hipertonicidad del esfínter. El trauma de la relaciones sexuales anales se suma a la presencia de diarrea y al tratamiento con drogas antivirales (4, 5).

Las fisuras anales primarias, también llamadas fisuras benignas:

Resultan del trauma local asociado con la defecación y la hipertonicidad del esfínter.

Se encuentran siempre localizadas en la línea media (posteriores, 90% y anteriores,10%) y su manejo no difiere del propuesto para la población no infectada por VIH: formadores y reblandecedores de la materia fecal, baños de asiento, dieta rica en fibra y suspensión de las relaciones anales (3-5). La curación toma de dos a cuatro semanas y se anticipa una elevada tasa de recurrencia (25%) (4).

Estos cuadros recurrentes se manejan con nitroglicerina tópica o cirugía, específicamente, la esfinterotomía lateral interna. El tratamiento con nitroglicerina es efectivo, pero cerca de 50% de los pacientes lo abandonan por la aparición de cefalea (4). La cirugía suele ser efectiva, pero entraña el riesgo de incontinencia en un esfínter que puede mostrar cierta laxitud, producto de las relaciones anales (4, 5).

Las fisuras anales secundarias son el resultado de procesos inflamatorios, incluidos la enfermedad inflamatoria intestinal, la cirugía anal previa y la infección:sífilis, tuberculosis, clamidia, gonorrea y virus del herpes.

Usualmente son múltiples o laterales, aunque pueden aparecer en la línea media.

Su abordaje diagnóstico y terapéutico implica elucidar la causa subyacente y añadir al manejo sintomático medidas específicas dirigidas al factor etiológico encontrado.

Estas fisuras en localizaciones atípicas han sido manejadas de manera empírica con aciclovir (800 mg, tres veces al día) por tres semanas; en aquellos pacientes en los cuales persista la fisura, debe practicarse biopsia de la lesión (5).

Absceso Perianal

Podría pensarse que el estado de inmunosupresión resultaría en una elevada frecuencia de sepsis perianal en los pacientes seropositivos, pero los datos en la literatura son conflictivos en torno a este punto (3-5).

Sin embargo, sí parece haber una mayor incidencia de complicaciones sépticas, como gangrena necrosante y abscesos metastásicos, en los pacientes infectados por VIH que sufren abscesos perianales (5).

Algunos señalan una frecuencia mayor de abscesos interesfintéricos,abscesos crónicos y abscesos complejos, en pacientes con estadios avanzados de sida (3, 5).

Usualmente, son agudos. Los síntomas consisten en dolor anal continuo y profundo, exacerbado por la defecación.

En el examen físico, hay dolor a la palpación y edema, y puede observarse una masa eritematosa si el absceso se encuentra cercano a la superficie. El absceso del supraelevador puede presentarse con dolor abdominal bajo y síntomas urinarios (4).

El tratamiento de los abscesos perirrectales en la población seropositiva debe ser agresivo y consiste en el drenaje primario mediante incisión quirúrgica.

Parece existir acuerdo en el uso de antibióticos especialmente en aquellos pacientes con mayor compromiso inmune y celulitis. Los baños de asiento constituyen una medida terapéutica adicional (3-5).