Curso Clínico y Tratamiento de Colitis Isquémica

Curso Clínico

A pesar de la similitud en las presentaciones clínicas iniciales, en la mayoría de episodios de CI no se puede predecir el resultado final.

Es esencial reconocer, también, que la colonoscopia es el estudio de elección para el diagnóstico y calificación de la severidad de la CI, pero no puede predecir el resultado final del insulto isquémico, por lo que se debe realizar el control colonoscópico para documentar la cicatrización y/o ausencia de la progresión de esta enfermedad.

La gran mayoría de proporción de síntomas se mejoran a las 24-48 horas y las evidencias clínicas, radiológicas y colonoscópicas de curación sólo se ven a las dos semanas (1, 3, 13, 19).

Del total de episodios de CI, el 80-85% de pacientes sufre una forma no gangrenada de la enfermedad.

De ese total,la mitad de los pacientes tiene una forma reversible de la enfermedad, con edema y hemorragia en el 70% de éstos; mientras que el 30% restante padece una colitis transitoria, algunas veces con daño tisular severo con descamación global de la mucosa, como un tubo, con recuperación completa varios meses (1 a 6 meses) más tarde.

La otra mitad de pacientes con CI no gangrenada, ésta es muy severa como para curarse y el paciente desarrolla enfermedad irreversible. En el 70% de este grupo, el daño isquémico resulta en un curso tórpido, con el desarrollo de una forma de colitis segmentaria crónica,con estenosis y obstrucción intestinal.

En el 15 a 20% restante, se presenta horas después del inicio del cuadro, signos francos de gangrena intestinal, con o sin perforación (Figuras 5 y 10) (19).

Figura 10. Clasificación de la colitis isquémica

De todas maneras,el pronóstico de la CI es bueno en comparación con la misma enfermedad en el intestino delgado, con recuperación en el 80 a 85% de los pacientes, mientras que el 15 a 20% experimenta gangrena y perforación intestinal (14).

Existe un subgrupo de pacientes de mal pronóstico, que es aquél que desarrolla la CI secundariamente a choque, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto del miocardio, deshidratación y arritmias.

Estos individuos son generalmente ancianos, digitalizados (vasoconstrictores esplácnicos) y pueden desarrollar una isquemia colónica no oclusiva en respuesta a cambios hemodinámicos sutiles (20).

Aquellos pacientes con la forma de CI no gangrenada, con factores de riesgo para desarrollar las formas crónicas de la enfermedad, son: mayores de 65 años, un período largo entre el inicio de la enfermedad y la terminación de los síntomas y un tiempo prolongado para la normalización de la leucocitosis y/o la sedimentación eritrocitaria (5).

Como el resultado final de la CI no se puede predecir, los pacientes se deben examinar seriadamente en busca de evidencias de toxicidad tales como fiebre, taquicardia, leucocitosis o empeoramiento sintomático.

Los pacientes con diarrea o hematoquezia, que persistan por más de 14 días, generalmente terminan perforándose o desarrollando una colopatía perdedora de proteínas, por lo que se deben intervenir tempranamente, con previa preparación del colon y uso de antibióticos profilácticos.

Tratamiento

Una vez el diagnóstico de CI se ha establecido, y si el examen físico no sugiere gangrena intestinal o perforación, el paciente se trata expectantemente. Se debe iniciar el manejo con reposo intestinal, líquidos endovenosos y antibióticos de amplio espectro; se debe mejorar el gasto cardiaco y suspender vasoconstrictores y digitálicos (1, 3, 5, 19, 23, 28). Si hay distensión colónica, se debe insertar un tubo rectal de descompresión o usar el colonoscopio para hacerla (15).

Los esteroides están contraindicados porque no son beneficiosos y aumentan el riesgo de perforación. Cuando el paciente no tiene íleo,se puede intentar la preparación anterógrada del colon para hacer el diagnóstico endoscópico. Se deben hacer las evaluaciones seriadas, tanto clínicas como paraclínicas (serológicas).

Se debe realizar una colonoscopia de control con preparación anterógrada del colon, en forma cuidadosa, con insuflación mínima y sin intentar sobrepasar el sitio de la isquemia, con el fin de evaluar el estado residual de la enfermedad y evitar el riesgo de perforación.

No existen marcadores específicos de isquemia intestinal y, por lo tanto, la acidosis y el aumento del lactato deshidrogenasa y de la creatinina fosfocinasa son hallazgos tardíos y poco específicos (14).

Si hay irritación peritoneal o deterioro clínico, se debe proceder sin demora a una laparotomía exploradora y resección intestinal. Generalmente, la mucosa es la más comprometida, aunque la serosa no se vea macroscópicamente tan afectada, por lo tanto, la resección intestinal debe ser amplia. Se debe abrir el colon y mirar la mucosa, si ésta se ve necrótica, se deben ampliar los márgenes (Tabla 4) (1, 29).

Tabla 4. Indicaciones quirúrgicas en colitis isquémica.

Tomado de: Gandhi SK, Hanson MM, Vernavara AM, Kaminsfi DL, Longo WE.
Ischemic colitis. Dis Colon Rectum 1996; 39: 88 – 100.

Se debe hacer resección con colostomía y fístula mucosa o tipo Hartman, en dos situaciones: cuando el recto está comprometido, pero no gangrenado, y cuando amplios segmentos del colon se ven normales externamente, pero la mucosa está infartada. No se debe intentar anastomosis primaria en pacientes con gangrena colónica (1, 13, 23).

En la mayoría de casos en los que los signos y síntomas de la enfermedad mejoran en las 24-48 horas siguientes al inicio, las hemorragias submucosas o intramurales se reabsorben y hay mejoría clínica, radiológica y colonoscópica, hacia la primera o segunda semana; por lo tanto, no se requiere tratamiento adicional.

Los pacientes con úlceras segmentarias pueden estar asintomáticos, a pesar de los hallazgos paraclínicos. A este grupo de individuos se le debe realizar seguimiento periódico, para determinar si hay curación o persistencia de la colitis o formación de estenosis (Figura 9).

Los episodios recurrentes de sepsis, en un paciente asintomático con áreas de colitis persistente, generalmente son causados por este segmento enfermo, por lo que se aconseja realizar una resección electiva.

En circunstancias experimentales, se ha usado papaverina, isoproterenol, bradicinina, histamina, serotonina, adenosina, polipéptido intestinal vasoactivo y glucagón, como vasodilatadores colónicos para mejorar el flujo sanguíneo y la oxigenación, pero, en la práctica, no se han visto buenos resultados (21).

En el subgrupo de pacientes hemodinámicamente inestables por algún evento sistémico precipitante de la CI, (choque, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto del miocardio, deshidratación y arritmias, etc.) la cirugía está contraindicada y, más bien, se debe manejar médicamente con nutrición parenteral total y antibióticos.

CI fulminante o tóxica universal

Una forma rara es la CI fulminante o tóxica universal (enterorragia, fiebre, diarrea severa, dolor, irritación peritoneal, peritonitis y choque) que incluye la mayoría del colon y del recto. A estos pacientes se les debe realizar una colectomía total con ileostomía. La proctectomía puede ser necesaria, en un segundo tiempo (30).

Fitzgerald y Kaminski reportaron un grupo de 113 pacientes con CI espontánea. El 60% tenía necrosis parcial por lo que mejoró con sólo el tratamiento médico. El 25% fue sometido a resección intestinal electiva por estenosis sintomáticas. El 15% restante fue llevado a laparotomía por gangrena y perforación, con una mortalidad del 53% (21).

Longo y colaboradores manejaron médicamente 47 pacientes con CI. Treinta y uno de éstos necesitaron algún tipo de cirugía, con una morbilidad del 55% y una mortalidad del 29% (14).

Abel y Russell describieron el manejo de 18 pacientes con CI, 9 de los cuales se manejaron médicamente y los restantes 9 se llevaron a cirugía. Se observó una mortalidad del 45% en el grupo de manejo médico frente a un 55% en el grupo quirúrgico (31).

Conclusiones

La CI es una enfermedad que requiere de un alto índice de sospecha para su diagnóstico. Es una entidad que se presenta con mayor frecuencia en pacientes por encima de la quinta década de la vida y, generalmente, con enfermedad cardiovascular asociada.

Cuando el compromiso es de la mucosa y submucosa, el manejo debe ser médico. Si el compromiso es trasmural o hay deterioro clínico con manifestaciones sistémicas, el manejo debe ser quirúrgico, así como las secuelas tardías (estenosis sintomática o úlcera anemizante), el manejo también debe ser quirúrgico.

La colonoscopia es el examen de elección tanto para el diagnóstico y clasificación de la severidad de la CI, como para su seguimiento.

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Correspondencia
Juan Ricardo Márquez Velásquez, M.D.
Servicio de Cirugía y Endoscopia Colorrectal
Hospital Militar Central. Bogotá, D. C.
E-mail: jrmarque@multi.net.co