Colitis Isquémica en el Hospital Militar Central

Trabajos Originales

Colitis Isquémica

Juan Ricardo Márquez Velásquez, M. D., Cirujano General, Fellow Cecr;
Jaime Escobar Cardona, M. D., Cirujano Gastrointestinal Y Endoscopista;
Carlos E. Martínez Jaramillo, M.D., Cirujano Y Endoscopista Colorrectal;
William Sánchez Maldonado, M.D., Cirujano Oncólogo;
José A. Hormaza León, M.D., Cirujano General, Fellow Cecr.
Servicio De Cirugía Y Endoscopia Colorrectal (Cecr), Hospital Militar Central,
Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, D.C.

Resumen

La colitis isquémica (CI) es la forma más común de injuria isquémica al tracto gastrointestinal, dada por una insuficiencia circulatoria del colon lo cual causa varios grados de necrosis tisular local, con o sin repercuciones sistémicas sin poder predecir el curso final de la enfermedad. Con el objeto de identificar los grupos de población susceptibles de sufrir esta patología, sus patrones de presentacion y sus complicaciones.

Se realizó una revisión retrospectiva de quince casos (8 hombres, 7 mujeres), diagnosticados como CI por el Servicio de Cirugía y Endoscopia Colorrectal (SCECR) del Hospital Militar Central en un periodo comprendido entre enero de 1989 y enero del 2000. Se encontró que la hipertensión arterial y otras enfermedades cardiovasculares son los antecedentes patológicos asociados más frecuentes (73%).

El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue de 10,6 días (1-30). El examen de elección para el diagnóstico es la colonoscopia y el encontrar lesiones ulceradas circunferenciales son signos ominosos.

Summary

Ischemic colitis (IC)is the principal form of ischemic injury to the gastrointestinal tract, given mainly by a circulatory insult of the colon, causing various degrees of necrosis without being able to predict the final course of the disease.

With the objective of identifying the population at risk of suffering this entity, a retrospective analysis of fifteen cases (8 male, 7 female) was carried out by the Surgical and Endoscopic Colorectal Division of the Central Military Hospital, between January 1989 and January 2000. A past medical history of hipertension and other cardiovascular diseases was the most important related factor (73%).

The time period between early symptoms and diagnosis was 10.6 (1-30) days in average. Colonoscopy is the most reliable examination and the finding of ulcerated circunferential lesions is an ominous sign.

Introducción

La colitis isquémica (CI) es una entidad de difícil diagnóstico por su presentación clínica muchas veces sutil e impredecible. No existen exámenes lo suficientemente sensibles y específicos para establecer con certeza el diagnóstico. La demora en llegar a ese diagnóstico es lo común, por ende, su alta morbimortalidad.

En nuestro medio no existen unas pautas lo suficientemente específicas para el manejo de esta entidad, ni se conoce su incidencia, presentación clínica y morbimortalidad; razón por la cual, realizamos una revisión de nuestra experiencia institucional más reciente, con el objetivo de identificar los grupos de población más susceptibles de sufrir esta patología, sus patrones de presentación y sus complicaciones.

Materiales y Métodos

Realizamos una revisión retrospectiva de todos los pacientes con CI diagnosticada por colonoscopia y confirmada por patología en el Servicio de Cirugía y Endoscopia Colorrectal (SCECR) del Hospital Militar Central,en el período comprendido entre enero de 1989 y enero del 2000.

Se analizaron las características clínicas, el tratamiento y el resultado final de 15 pacientes.

Resultados

El grupo de pacientes estaba conformado por 8 hombres (53%) y 7 mujeres (47%) con un rango de edades entre los 31 a 85 años (promedio 67,2 años).

Enfermedades Asociadas

Las enfermedades asociadas más frecuentes fueron la hipertensión arterial y otras patologías cardiovasculares en el 73%, seguida de diabetes mellitus (20%). El 33% de los pacientes tenía antecedentes de tabaquismo (mayor de 10 paquetes/año) (Tabla 1).

Tabla 1. Enfermedades asociadas en pacientes con colitis isquémica.

(Lea También: Evolución y Tratamiento en Colitis isquémica)

Cuadro Clínico

El tiempo promedio de evolución de la enfermedad,antes de ser diagnosticada, fue de 10,6 días (rango:1 a 30 días). En nuestra serie los síntomas más comunes fueron rectorragia en 14 de 15 pacientes (93%), seguida por dolor abdominal en el 86% y diarrea en el 80%.

Dos de los pacientes fueron llevados a cirugía por inestabilidad hemodinámica, distensión y rectorragia.

El examen físico, el hallazgo más importante fue el dolor abdominal a la palpación (75%), que se localizó hacia el cuadrante inferior izquierdo en el 55%, fue difuso en el 20% y se presentó con signos claros de irritación peritoneal en el 13%.

En dos pacientes no se encontró dolor abdominal; en uno de ellos, el examen físico fue normal y en el otro paciente, con un trauma raquimedular, sólo se presentaron íleo y distensión abdominal (Tabla 2).

Tabla 2. Colitis isquémica:sintomología.

Eventos Precipitantes

En 12 pacientes (80%), los síntomas ocurrieron espontáneamente y sin poderse documentar ningún evento hemodinámico previo. En los tres pacientes restantes se identificaron eventos claramente precipitantes.

Un paciente con insuficiencia renal crónica presentó un episodio hipotensivo durante una sesión de hemodiálisis, otro presentó disección de un aneurisma aórtico y el tercer paciente fue un soldado de 31 años que recibió cuatro impactos por arma de fuego de alta velocidad y sufrió heridas y fracturas en extremidades y secciones medulares a la altura de T3-T4 y T8; este último, a los 14 días de estar hospitalizado, presentó distensión abdominal, diarrea sanguinolenta y choque.

Diagnóstico

El diagnóstico se hizo con colonoscopia en todos los pacientes pero se realizaron exámenes complementarios (colon por enema, 20%; tomografía computadorizada, 13%, y arteriografía, 6%), tanto para descartar otras patologías como para documentar secuelas.

Figura 1. CI aguda leve: equimosis, petequias y erosiones superficiales cubiertas de fibrina.

Endoscópicamente, se encontraron áreas de equimosis, eritema, mucosa violácea en los 15 pacientes, y úlceras y membranas fibrinoides en el 67% de ellos (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5).

Finalmente, encontrar lesiones ulceradas circunferenciales y membranas gris ratón es signo de mal pronóstico, como sucedió en tres pacientes. Los cuales presentaron complicaciones tales como estenosis en dos de ellos y una perforación con posterior muerte por fibrilacion ventricular.

Figura 2. CI aguda leve: edema, petequias y erosión superficial.

Figura 3. CI aguda moderada: hematoma submucoso que levanta la mucosa y úlceras.

Figura 4. CI aguda moderada: ulceración de la mucosa y submucosa con exposición de la muscular y estigmas de sangrado reciente.

Todos los casos fueron corroborados por el Servicio de Patología del Hospital Militar Central, con un promedio de cuatro bloques de biopsias por paciente, pero con un rango de 1 a 12. Cabe anotar que, al paciente a quien hubo que tomarle las 12 series de biopsias, fueron por la dificultad de diferenciarlo de un adenocarcinoma.

Figura 5. CI aguda severa: mucosa pálida, membranas grisácesas (piel de ratón) que compromete toda la circunferencia.

Segmentos Afectados

El sigmoide fue el segmento más afectado (47%), seguido por el colon descendente y el transverso.