Mucosectomía Endoscópica con Bisturí Endoscópico con Punta de Cerámica

REM Con Bisturí Endoscópico Con Punta De Cerámica

Este instrumento, desarrollado por Hosokawa y Yoshida (25), es una modificación del papilótomo de punta o bisturí endoscópico, al que se le ha adicionado una esfera o disco de cerámica que no permite el paso de corriente a la punta y evita un sangrado mayor si se hace contacto con la capa muscular; de esta forma, la sección de la mucosa se hace en sentido lateral, lo que permite realizar un mejor control de la incisión (Figura 12).

Figura 12. Bisturí endoscópico con punta de cerámica que impide corte de la capa muscular.

Se utilizan los mismos pasos de identificación (Figura 13), coloración (Figura 14), marcación de márgenes y elevación de la submucosa (Figura 15).

Posteriormente, se practica una incisión de la mucosa y submucosa con el bisturí, en sentido perpendicular a la mucosa, hasta encontrar el espacio submucoso, donde se acomoda el disco de cerámica en forma de anclaje que permite realizar un corte lateral y circunferencial a la lesión a través del margen previamente demarcado (Figura 16); luego, se practica un levantamiento de la submucosa colocando el bisturí en sentido horizontal, desprendiendo la lesión de la capamuscular en un solo bloque o casi en su totalidad y terminando de resecar el borde adherido con un asa de polipectomía (Figura 17).

 Figura 13. Carcinoma gástrico
temprano antral tipo IIa

 Figura 14. Mejor definición de bordes
reales con coloración con índigo carmín.

Figura 15. Inyección submucosa de solución salina con adrenalina que levanta la lesión.

La ventaja de este método es que permite realizar resecciones en un solo segmento para lesiones grandes (mayores de 2 cm) (26), lo cual puede disminuir la posibilidad de recurrencias cuando se practica REM en varios segmentos, según lo ha informado Walsh (27), quien observa 17% de recurrencias cuando practica polipectomía en varios fragmentos en pacientes con pólipos sésiles colónicos.

Figura 16. Sección de la mucosa y la submucosa con electrobisturí.

En la técnica original, esquematizada por Gotoda y colaboradores (26), se practica una incisión de la mucosa y la submucosa con el bisturí endoscópico, bordeando la lesión y realizando un surco o canal dentro de la pared para adosar el asa, de polipectomía y luego cerrar el asa extirpando la lesión.

Con esta técnica en lesiones mayores de 3 cm, se han presentado perforaciones por haberse involucrado la capa muscular durante la sección, por lo cual he modificado la técnica como si fuera un procedimiento abierto donde, no sólo se utiliza el bisturí para seccionar verticalmente la mucosa y la submucosa, sino que se continúa realizando una disección horizontal o paralela a la capa muscular levantando la lesión como un colgajo para prevenir, así, la posibilidad de perforar la pared (Figura 16).

Figura 17. Resección de la lesión en un solo segmento de 2 cm de diámetro.

Con esta técnica se han resecado 8 casos: un caso de cáncer gástrico temprano tipo IIa (adenocarcinoma bien diferenciado) de 1,5 cm, de localización antral m3, en un solo segmento de 2 cm de diámetro con márgenes histológicos negativos (Figuras 13-17); un segundo caso presentó un carcinoma in situ (m1) de 15 mm, localizado en la pared posterior del antro, que requirió la utilización de un duodenoscopio para su resección, en 1 segmento de 2 cm con márgenes negativos (caso descrito al inicio del artículo, Figuras 1-4); un tercer caso presentó una displasia severa de 5 mm, otros dos adenomas gástricos y otros dos rectales de 1-2, 5 cm de diámetro y una lesión submucosa antral, todos con resección en un segmento, sin evidencia de sangrado intra ni postoperatoria, perforación ni recurrencias (Tabla 3).

Tabla 3. REM con bisturí endoscópico.

Discusión

Los endoscopistas japoneses son los que reportan la mayoría de los casos de la literatura, debido a que en la actualidad más de 40% de los casos de cáncer gástrico temprano son tratados allí con REM (26).

Nuestros resultados, en 30 casos resecados por cirugía endoscópica, son similares a lo informado en una revisión de la experiencia japonesa con REM para cáncer gástrico temprano, en la cual se analizan 1.832 casos de 12 instituciones (13); se logró una resección en bloque en el 75,8% y en fragmentos en el 24,2% de los casos, y se consiguió una supervivencia corregida a 5 años (eliminando la mortalidad por enfermedades diferentes a cáncer gástrico) de 99,05%.

Sólo se encontró un caso de los 1.832 de muerte por cáncer gástrico metastásico, en el cual se confirmó que había leve invasión a la submucosa. Se identificó una baja recurrencia, de 1,9%, en un periodo de seguimiento entre 4 meses y 11 años.

Igualmente, en el ámbito del cáncer temprano de esófago,igualmente se han encontrado buenos resultados cuando las REM se han limitado al tercio superior (m1) de la mucosa y tercio medio de la mucosa (m2), como lo describe Kodama (10) en su revisión de los casos japoneses.

Se analizan 2.418 pacientes de 143 instituciones, en los cuales se practicó REM a 39, sin encontrar diferencias de supervivencia con el grupo quirúrgico de pacientes con cáncer de esófago m1 y m2 y con una baja tasa de recurrencia, del 0,8%.

Los pacientes que tenían infiltración hasta el tercio inferior de la mucosa (m3) tuvieron una menor supervivencia a los 5 años (88%).

Kawano, en su experiencia con el sobretubo endoscópico:

Informa resecciones amplias hasta de 9 cm de diámetro y con resección hasta de cuatro quintas partes de la circunferencia esofágica, sin recurrencia tumoral ni mortalidad (22).

En cuanto a colon y recto, Kudo (11) en su casuística de más de 600 casos de REM, no ha informado recurrencia local ni metástasis en los casos con infiltración dela mucosa o con leve infiltración de la submucosa.

Como sucede con la mayoría de las técnicas quirúrgicas, a medida que se adquiere una mayor experiencia, el número de complicaciones es más bajo; en la experiencia japonesa con REM, en cáncer gástrico temprano, se informa una tasa de sangrado de 1,4% y de perforaciones de 0,5%, en 1.832 casos (13). Utilizando una técnica rigurosa, en esta serie no se ha presentado sangrado ni perforaciones.

Con el advenimiento de nuevas técnicas instrumentales, como los clips endoscópicos y la infiltración de agentes esclerosantes, la mayoría de los casos de sangrado activo se ha podido manejar endoscópicamente, ya que 90% de ellos ocurren durante el procedimiento y un 10%, en las 72 horas siguientes.Así mismo, la formulación preventiva de inhibidores de la bomba de protones, durante 2 semanas, disminuye las posibilidades de sangrado tardío.

En el colon y el recto, se utiliza la aplicación de clips previa a la sección, en casos de lesiones con pedículo grueso o en caso de sangrado activo en lesiones sésiles.

A medida que se practican resecciones más amplias:

También se aumentan las posibilidades de realizar una perforación cuando se utiliza libremente el asa, al atraparse la capa muscular durante la sección de la pieza o cuando no se ha practicado un levantamiento adecuado de la mucosa; también, cuando hay fibrosis de la misma.

Sin embargo, en manos experimentadas, este porcentaje es muy bajo, como informan Inoue 0,7% (7,8), Makuchi 0,07% (15) y Chonan 2,4% (28).

En estas situaciones, el manejo no quirúrgico se ha ampliado gracias a la posibilidad de afrontar los bordes de la pared con clips y, en caso de grandes defectos, afrontar el borde de la pared al mesenterio o epiplón como una epiploplastia endoscópica.

Existe otra complicación,la estenosis, en casos de REM esofágicos y cardiales cuando se resecan más de 2/3 de la circunferencia, por lo cual ésta se puede practicar en varias etapas; estas estenosis han podido ser manejadas, en su mayoría, con dilataciones neumáticas. Se concluye que la REM es un método efectivo y seguro para el manejo del cáncer gástrico intramucoso siguiendo los criterios oncológicos.

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