Actualización: Manejo de Pacientes con Pancreatitis

Manejo de los Pacientes sin Respuesta al Tratamiento Máximo

Un pequeño grupo de pacientes, a quienes se les ofrece tratamiento en la UCI y CPRE más remoción de cálculos (cuando lo ameritan), no responden.

Esto es debido posiblemente a que estos pacientes tienen necrosis asociada, la cual se puede tratar de prevenir asegurando una buena resucitación con líquidos intravenosos (ya que aparentemente se genera por daño en la microcirculacion pancreática); se evita así la presencia de choque y falla renal.

Si ya está instaurada la necrosis, se considera que cerca de la mitad de ellos tienen necrosis e infección.

El enfoque inicial ante esta sospecha es realizar una tomografía con el fin de documentar la necrosis y para determinar si está infectada (50% de los pacientes) o estéril, se realiza una punción guiada por TAC (10 a 14 días después del inicio de los síntomas severos y de tratamiento con antibióticos de amplio espectro)y con el aspirado obtenido se realiza tinción de Gram y cultivo, ya que la sola presencia de leucocitosis o fiebre no confirma la presencia de infección.

Recomendación

A los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda con necrosis asociada a falla orgánica, se les debe iniciar tratamiento con antibióticos de amplio espectro que cubran aerobios y anaerobios.

Si se hace el diagnóstico de necrosis infectada (la cual usualmente se instaura después de dos a tres semanas de iniciados los síntomas) por tinción de Gram y cultivo, la recomendación de manejo quirúrgico o drenaje guiado por radiología en los casos en que la cirugía no sea posible, si esto no se efectúa, él pronostico es pésimo.

Si la tinción de Gram y el cultivo son negativos, nosotros recomendamos mantener una conducta expectante por tres a cinco semanas, con manejo en la UCI y antibióticos de amplio espectro; esto se hace teniendo en cuenta que la mortalidad de estos pacientes es muy alta y que se modifica muy poco si se realiza la intervención quirúrgica.

Las indicaciones de cirugía a las seis semanas son la presencia de falla respiratoria con necesidad prolongada de ventilación mecánica, un dolor abdominal que impida la ingestión, y la compresión extrínseca del estómago que ocasiona náuseas y saciedad temprana.

Recomendación

En ausencia de mejoría clínica, o si hay empeora miento, se debe realizar aspiración percutánea guiada por TAC, para diferenciar la necrosis infectada de la necrosis estéril. La necrosis infectada requiere debridamiento quirúrgico.

Usualmente, la necrosis estéril puede ser tratada médicamente, aunque un subgrupo de estos pacientes requiere debridamiento después de cuatro a seis semanas.

Pseudoquistes

Los pseudoquistes se desarrollan en cerca de 10 a 15% de los pacientes con pancreatitis severa. La recomendación actual es la observación durante 6 semanas; en la literatura se informa que un 40% se resuelven espontáneamente.

Si el paciente refiere síntomas, se debe realizar drenaje quirúrgico, radiológico o endoscópico, sin que exista hasta el momento un estudio que compare los diferentes tipos de drenaje.

Si a las seis semanas el quiste persiste pero no ocasiona síntomas, se puede continuar la observación; tanto así, que la recomendación actual es intervenir sólo si los pseudoquistes aumentan de tamaño u ocasionan síntomas, sin importar el tamaño inicial.

Sin embargo, es llamativo el hecho de que en los estudios realizados con lexipafant para el tratamiento de la pancreatitis severa, se observa una reducción significativa en la formación de los pseudoquistes, de 13,8 a 5,4%.

Recomendación en los pseudoquistes

Los pseudoquistes asintomáticos no requieren tratamiento específico. Los pseudoquistes sintomáticos después de seis semanas pueden ser descomprimidos por métodos endoscópicos, radiológicos o quirúrgicos.

La alternativa endoscópica o radiológica debe reaizarse en centros con experiencia en esas técnicas.

Bibliografía

• 1. Arcenas A, Ajani Carrasco CH, Levin B, Wallace S. Vascular occlusive therapy of pancreatic endocrine tumors metastatic to the liver. In: Mignon M, Jensen RT, eds. Endocrine tumors of the pancreas: recent advances in research and management. Series: Frontiers of Gastrointestinal Research. Basel, Swit-zerland: S. Karger; 1995 p.439-450.
• 2. Arnol R, Trautmann ME, Creutzfeldt W, et al. Somatostatin analogue octreotide and inhibition of tumor growth in metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Gut 1996; 38; 430-8.
• 3. Banks PA. Acute pancreatitis: conservative management. Dig Surg 1994; 11: 220-5.
• 4. Banks PA. Acute pancreatitis: medical and surgical management. Am J Gastroenterol 1994; 89: S78-85.
• 5. Berg WM, Tenner S. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 1994; 1198-210.
• 6. Bradley EL, Clemens JL, Gonzalez AC. The natural pancreatic pseudocysts. Surg 1979; 137: 135-41.
• 7. Buchler MW, Binder M, Friess H. Role of somatostatin and its analogues in the treatment of acute and chronic pancreatitis. Gut 1994; 3 (suppl): 15-9.
• 8. Domínguez-Muñoz JE, Carvallo F, García MJ, et al. Evaluation of the clinical usefulness of APACHE II and SAPS system in the initial prognostic classification of acute pancreatitis:a multicenter study. Pancreas 1993; 8: 682-6.
• 9. Erikson B, Oberg K. Interferon therapy of malignant endocrine pancreatic tumors. In: Mignon M, Jenseen RT, eds. Endocrine tumors of pancreas:recent advances in research and management. Series: Frontier of gastrointestinal research. Basel, Switzerland: S. Kargel; 1995 p. 451.
• 10. Flander TY, Foulkes WD. Pancreatic adenocarcinoma: epidemiology and genetics. J Med Genet 1996; 33: 889-98.
• 11. Hotz HG, Schmidt, J, Rysschich EW, et al. Isovolemic hemodilution with Dextran prevents contrast medium induced impairment of pancreatic microcirculation in necrotizing pancreatitis of the rat. Am J Surg 1995; 169: 161-6.

Referencias

• 12. Kingsnorth AN. Early treatment with lexipafant, a platelet activating factor antagonist reduces mortality in acute pancreatitis:a double blind randomized placebo-controlled study (abstract). Gastroenterology 1997; 112:453.
• 13. Kinsnorth AN, Galloway SW, Formela LJ. Randomized,double blind phase II trial of lexipafant, a platelet-activating factor antagonist, in human acute pancreatitis. Br J Surg 1995; 82: 1414-20.
• 14. Luiten EJ, Hop WC, Lange JF, Bruining HA. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis. Ann Surg 1995; 222: 57-65.
• 15. Maton PN. The use of the long-acting somatostatin analog, octreotide acetate, in patients whith islet cell tumors. Gastroenterol Clin North Am 1989; 18: 897-922.
• 16. McKay C, Baxter J, Imrie C. A randomized, controlled trial of octreotide in the management of patients with acute pancreatitis .Int J Pancreatology 1997; 21: 13-9.
• 17. Mier J, Leon EL Castillo A et, al. Early versus laic inst in severe necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1996; 19: 27-29.
• 18. Moertel CG, Lefkopoulo M, Lipsitzz S, Hahn RG, Klaassen D. Streptozotocin-Doxorubicin, streptoztocin-flouroracil or chlorozotocin, in the treatment of advanced islet cell carcinoma. N Engl J Med 1992; 326: 519-23.
• 19. Paran H,N eufeld Ddd, Mayo A, et al. Preliminary report of a prospective randomized study of octreotide in the treatment of severe acute pancreatitis. J Am Coll Surg 1995; 181: 121-4.
• 20. complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 480-3.
• 21. Peter A, Banks MD. Managing acute pancreatitis:when to call the surgeon. 1997: 227-30.
• 22. Rusziniewski PH, Rourgier P, André-David F, Teillet L, Mignon M. Prospective multicentric study of chemoterapy with steptozotocin (ZTZ). Gastroenterology 1989; 96: a 431 (Abstract).

Fuentes

• 23. Sainio B, Kemppainen E, Puolakkainen P, et al. Early antibiotic treatment in acute necrotizing pancreatitis. Lancet 1995; 346: 663-7.
• 24. Satz L, Trochanowski B, B uckley M, et al. Octreotide as an antineoplastic agent in the treatment of functional and nonfunctional neuroendocrine tumors. Cancer 1993; 72: 244-8.
• 25. Skinazi F, Zins M, Menu Y, Bernades P, Russzniewki P. Liver metastases of digestive endocrine tumors: natural history and response to medical treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 673-8.
• 26. Steinberg W, Tenner S. Acute pancreatitis. N Engl J Med 1994; 330: 1198- 210.
• 27. Steinberg WM, Barkin J, Bradley EL, et al. Clinical pancreatology: indications for debridament of acute pancreatitis. Pancreas 1996; 13: 219-25.
• 28. Steinberg WM. Predictors of severity of acute pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1990; 19: 849-61.
• 29. Tanaka SS, Kitamura T. Evaluation of routine sonography for early detection of pancreatic cancer. Jpn J Clin Oncol 1996; 26: 422-7.
• 30. Tarpila E, Nystrom PO, Franzen L, et al. Bacterial translocation during acute pancreatitis in the rat. Eur J Surg 1993; 159: 1 09-33.
• 31. Vitas GJ, Sarr MG. Selected management of pancreatitis:o perative versus expectant management 1992; 111: 123-30.
• 32. Von Schenck T, Howard JM, Doppman JL, et al. Prospective study of chemoterapy in patients with metastatic gastrinoma.
• 33. Wilson C, Hearth Dimrie CW. Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative studie of APACHE-II, clinical assessment and multiple factor escoring systems. Br J Surg 1990; 77: 1260-4.