Manejo de las complicaciones de pacientes con Peritonitis Bacteriana

Actualización

Manejo de las Complicaciones

Falla Multiorgánica

Se considera instaurada cuando hay evidencia de choque (PAS menor de 90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (PaO2 menor de 60 mmHg), falla renal (creatinina mayor de 2 mg/dl) y sangrado gastrointestinal (mayor de 500 cc en 24 horas).

La primera decisión de relevancia es definir cuándo debemos trasladar nuestro paciente a la unidad de cuidado intensivo (UCI) y se basa en la aparición de cualquier signo de alteración vascular o respiratoria.

Es así como, si nuestro paciente presenta taquipnea, no se debe interpretar como reflejo del dolor sino más posiblemente, como disfunción respiratoria, por lo que debemos analizar los gases arteriales y, ante la evidencia de hipoxemia, trasladar el paciente a la UCI; de igual forma, debe hacerse en situaciones como hematocrito mayor de 50, oliguria, azoemia, taquicardia o hipotensión.

Recordando la fisiopatología, en la que el daño pulmonar se ve influido por la liberación de citocinas, con alteración del transporte de líquidos en el pulmón, en algún momento se había pensado en la posibilidad de que, al mejorar el manejo de líquidos (por ejemplo, con diálisis peritoneal) se generara algún beneficio; pero, los estudios no han apoyado esta idea, por lo que en la actualidad no lo recomendamos.

Entre otras alternativas novedosas:

Está el uso de sustancias como el lexipafant (inhibidor del factor activador de plaquetas), que ha demostrado mejorar la morbimortalidad en animales y humanos con pancreatitis aguda, al evitar el desarrollo de falla multiorgánica.

En el Reino Unido, se llevó a cabo un estudio doble ciego placebo-controlado, con 290 pacientes a quienes se les administraba la medicación hasta 48 horas después de iniciados los síntomas, en el que se vio una reducción de la mortalidad de 20 a 10%. En Estados Unidos aún está en estudio esta sustancia.

Nuestra recomendación, si tuviéramos disponible esta medicación, sería esperar a que se desarrollen más protocolos que nos permitan obtener una valoración más adecuada de su desempeño.

Recomendación

Los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda deben tener una vigilancia extrema y expectante ante cambios que sugieran falla multiorgánica.

Prevención de la Sepsis

Después de la primera semana de síntomas, la causa más común de muerte en pacientes con pancreatitis aguda es la sepsis de origen pancreático, usualmente causada por necrosis infectada. Ha sido por esta razón, que múltiples estudios han tenido como objeto valorar la necesidad de antibioticoterapia profiláctica.

Los gérmenes involucrados en las necrosis infectadas,en orden de frecuencia, según las series de Bassi et al., 1989, Buchler et al., 1992, y Gerzof et al., 1987 se muestran en el Anexo 6.

En la década de los 90 se han realizado diversos estudios:

Uno de ellos, en Italia, en 74 pacientes con pancreatitis severa (estado carácterizado por la presencia de necrosis).

En éste, un estudio aleatorio, unos recibieron imipenem (1,5 g/día por 14 días) y otros no recibieron antibiótico. Se encontró que, quienes recibieron el antibiótico, presentaron menos episodios de infección, pero no hubo cambios en la presencia de falla multiorgánica, la necesidad de cirugía ni la mortalidad.

Otro estudio se llevó a cabo en Finlandia, en 60 pacientes que tenían diagnóstico de pancreatitis alcohólica severa (con necrosis documentada mediante TAC). En este estudio, también aleatorio, un grupo recibió cefuroxime, 1,5g tres veces día hasta la mejoría,y otro grupo recibió placebo.

En el grupo que recibió el antibiótico, se disminuyo la incidencia de infección urinaria, el tiempo de permanencia en la UCI, la necesidad de cirugía y la mortalidad, de 23 a 3,3%; no se encontró diferencias en la presencia de infecciones pancreáticas o pulmonares.

En Holanda, se llevó a cabo otro estudio en 102 pacientes con diagnóstico de pancreatitis severa (con más de tres criterios de Glasgow).

El uso de los antibióticos se basó en la teoría de que la infección pancreática es ocasionada por traslocación bacteriana. Razón por la cual se buscaba descontaminar el intestino. Especialmente el colon, administrando colistina 200 mg por vía rectal, norfloxacina 50 mg y anfotericina 500 mg, cada seis horas.

Se encontró que el grupo que recibió antibióticos presentó menos infecciones pancreáticas (principalmente por gramnegativos), menor necesidad de cirugía y menor mortalidad después de dos semanas.

Estos estudios nos podrían indicar el beneficio de usar antibióticos de amplio espectro, sin que con esto se eviten todos los riesgos.

Recomendación

Nuestra sugerencia, para pacientes con pancreatitis severa y necrosis, pancreatitis posterior a colangiografía o pancreatitis de origen biliar. Es el uso de imipenem, 1,5 g por 7 a 14 días o ciprofloxacina, 400 mg cada 12 horas, más metronidazol, 500 mg cada 8 horas por 7 a 14 días.

(Lea También: Actualización: Manejo de Pacientes con Pancreatitis)

Remoción de Cálculos de la Vía Biliar

En los seis estudios más relevantes, que se han llevado a cabo, se concluye que el beneficio de la CPRE. Se le debe ofrecer a aquellos pacientes con diagnóstico de pancreatitis severa de posible origen biliar, en las primeras 24 a 48 horas después de iniciados los síntomas. Esto conlleva a la disminución de la morbilidad y la mortalidad, aunque con respecto a la mortalidad. Es sólo una tendencia, ya que las diferencias no son estadísticamente significativas.

De igual forma, en el análisis realizado en pacientes con pancreatitis leve o pancreatitis severa. En quienes el procedimiento se realizó después de las 72 horas, no se encontró mejoría en la morbimortalidad.

Debemos estar alerta ante la posibilidad de sepsis de origen biliar, la cual se sospecha en casos de alteración progresiva de las enzimas hepáticas. Dilatación de la vía biliar común (evidenciada por ecografía) o evidencia de bacteremia.

La esfinterotomía la recomendamos sólo para aquellos casos en que se documenten cálculos, dilatación de la vía biliar o retardo del vaciamiento biliar.

Recomendación

Los pacientes con evidencia de pérdida de líquidos al tercer espacio requieren una terapia hidroelectrolítica estricta.

Los pacientes con pancreatitis severa causada por cálculos deben ser sometidos a una CPRE urgente; si se encuentran los cálculos en la vía biliar común, se debe realizar una esfinterotomía para removerlos.