Pancreatitis

Actualización

Una propuesta basada En la mejor evidencia disponible (segunda parte)

DIANA DEL PILAR TORRES PAVÓN, M.D.,
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Y SUBESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGÍA GASTROMÉDICA;
FERNANDO SIERRA A., M.D.,
M.SC. (C), FACG, GASTROENTERÓLOGO CLÍNICO, FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ Y HOSPITAL DE SAN JOSÉ. BOGOTÁ, D.C.( PRIMERA PARTE: REV COLOMB GASTROENTEROL 1999; 14: 170-180).

Criterios de severidad en pancreatitis aguda

Determinar si una pancreatitis es leve o severa es de trascendental importancia, ya que de ello dependen las medidas terapéuticas y de seguimiento posteriores.

La escala básica de Ramson provee un índice de riesgo así: con 3 criterios, la mortalidad es de 1%; con 4, la mortalidad es de 15%; con 5 o 6, la mortalidad es de 40%, y con 7 o más, la mortalidad es de 100%. Tiene como inconveniente que estos criterios requieren el curso de 48 horas para su total desempeño, así como que debe diferenciarse la etiología biliar de la no biliar (Anexos 1 y 2).

Los criterios de Glasgow modificados, o Imrie, requieren también de 48 horas para ser realizados (Anexos 1 y 2).

La proteína C reactiva con valores por encima de 120 mg/l, 2 a 3 días después de la admisión, indica una enfermedad severa (Anexo 2).

Otras pruebas bioquímicas que pueden ser útiles en la predicción de la severidad son las mediciones del péptido activador del tripsinógeno, la interleucina 6 y los valores de la elastasa neutrofílica.

La tomografía dinámica, con medio de contraste intravenoso y cortes finos en el páncreas tomados en la fase arterial de la perfusión:

Es otra medida útil predictora de severidad (Anexos 3 y 4).

Sin embargo, la TAC es costosa y está contraindicada en pacientes con daño renal; tampoco recomendamos su uso en fases iniciales, porque la administración temprana de medio de contraste intravenoso puede empeorar la pancreatitis aguda, aun en pacientes sin falla renal.

Por esta razón, no es recomendable utilizar la TAC como predictora de severidad.

El papel de la TAC se limita a confirmar el diagnóstico cuando existen serias dudas (por ejemplo, diagnóstico diferencial con úlcera perforada sin neumoperitoneo en la radiografía de abdomen) o, tardíamente (durante la segunda semana de síntomas), para excluir necrosis o colecciones que podrían requerir inter vención quirúrgica.

Recomendación

La TAC dinámica no debe ser un elemento inicial en el diagnóstico en pacientes con pancreatitis aguda; si es necesario, se realiza tres días después del diagnóstico con el fin de evidenciar la presencia de compromiso intersticial o necrosante, o también, cuando se sospeche infección clínicamente.

El realizar la TAC sin medio de contraste intravenoso puede no evidenciar la presencia de necrosis pancreática y no aportar mayor información; por ello, no recomendamos su práctica.

El APACHE (acute physiology and chronic health evaluation ) II nos provee de una útil medida predictora de severidad desde el ingreso; si el APACHE II es de 8 o más, es indicativo de severidad. Además, puede ser efectuado varias veces (Anexo 5).

Recientemente, en el Congreso Americano de Gastroenterología (mayo de 2000), se mencionó la importancia del hematocrito como predictor de necrosis, en dos situaciones en especial; pacientes con hematocrito mayor de 47% al ingreso o pacientes quienes, a las 24 horas, no presenten descenso del hematocrito predice el desarrollo de necrosis con un VPP de 90%.

Recomendación

A cada paciente se le debe realizar la evaluación APACHE II, al ingreso y luego diariamente, para ayudar a identificar aquellos pacientes con pancreatitis severa. Después de 24 horas, pueden ser usadas para este propósito las escalas de APACHE II, Ramson o Glasgow modificado, o todas ellas.

Tratamiento de la pancreatitis aguda

La mayor comprensión de la fisiopatología de la pancreatitis aguda ha esclarecido el concepto de que la evolución de la pancreatitis aguda es dependiente del tiempo,en forma similar a lo que ocurre en el infarto del miocardio.

Con esto se abre la oportunidad de interrumpir los eventos iniciales y reducir, de esta forma, la severidad final; teniendo en cuenta lo anterior, dentro de las medidas que en la actualidad se ofrecen está el uso de CPRE mas remoción de cálcu los en pacientes con pancreatitis de origen biliar y la iniciación de terapia con inmunomoduladores como los antagonistas de receptores del PAF.

Para el gastroenterólogo, se hace imperativo el desarrollo de un acercamiento coordinado y rápido en la salas de urgencias, tal como ocurre para el cardiólogo que se enfrenta a un infarto del miocardio. Debe asegurarse de realizar el APACHE II en forma rápida, ojalá poder llegar a medir la interleucina 6 y el péptido activador del tripsinógeno (TAP), así como tratar de determinar si la pancreatitis es de origen biliar.

Las metas terapéuticas incluyen el soporte básico, la limitación de las complicaciones sistémicas, la prevención de la necrosis pancreática y, por último, la prevención de la infección cuando se ha instaurado la necrosis.

(Lea También: Manejo de las complicaciones de pacientes con Peritonitis Bacteriana)

Medidas Generales

En pacientes con pancreatitis leve, se debe realizar una adecuada hidratación intravenosa además de analgesia, en casos de dolor leve, esta última posiblemente. Es fácilmente obtenida con acetaminofén solo o combinado con espasmolíticos, en casos de dolor moderado. Se recomienda el uso de acetaminofén más tramadol y, en casos de dolor severo, se recomienda acetaminofén más meperidina o morfina (usualmente con meperidina.

Pero también se ha visto una adecuada respuesta a la morfina. Aunque anteriormente se hablaba de que la morfina podía ocasionar espasmo del esfínter de Oddi y generar dolor abdominal) o analgésicos en infusión peridural.

Los estudios muestran que el uso de una sonda nasogástrica de forma rutinaria no cambia el curso de la enfermedad, por tanto,sólo se recomienda para pacientes con marcada distensión abdominal, vómito o íleo.

La pregunta clave en estos casos leves es cuándo iniciar la vía oral; no existen hasta el momento estudios controlados que nos puedan resolver esta incógnita. Lo que nosotros proponemos, basados en los escasos reportes de la literatura y en nuestra experiencia, es guiarnos por los hallazgos clínicos iniciales.

Por ejemplo, si se presenta una resolución rápida del dolor, se puede iniciar la vía oral; si recaen los síntomas, se debe suspender; y, si se estima que el paciente permanecerá sin dieta por más de siete días, se debe considerar la nutrición parenteral total (incluyendo lípidos, excepto si los triglicéridos séricos son mayores de 500 mg%). Sin embargo, existen estudios aleatorizados que muestran ventaja al usar la nutrición por sonda avanzada a yeyuno, ya que disminuye las complicaciones sépticas y los costos.

Recomendación

Todos los pacientes deben recibir manejo de soporte, que incluya el control adecuado del dolor, el reestablecimiento de la volemia y el soporte nutricional en caso de prever un ayuno mayor de una semana.

Existen diversos agentes que se han empleado para el manejo de la pancreatitis. Hasta el momento, el único que ha demostrado producir una diferencia en el desenlace es el mesilate de gabexate. Es una antiproteasa inhibidora de la activacion de la tripsina, que no inhibe la eslastasa activada y la fosfolipasa, razón por la cual es útil antes del daño que ocasiona la pancreatitis, no cuando éste ya se ha instaurado.

Es utilizado en pacientes que van a ser llevados a colangiografía retrograda endoscópica; disminuye la presencia de pancreatitis inducida por CPRE de 8 a 2%.

Los estudios que investigan la utilidad del empleo de ocreótido o somatostatina,en pancreatitis aguda, tienen resultados contradictorios.Sin embargo, un metaanálisis de seis estudios controlados demostró mejoría de la supervivencia de 14 a 6,3%.

Así también, un grupo en Israel mostró que usando ocreótido, 100 µg tres veces al día por 14 días, disminuía el porcentaje de complicaciones sépticas y se acortaba la estancia hospitalaria, en pancreatitis severa.

El estudio más reciente realizado en Escocia mostró que utilizar 1000 µg de ocreótido al día, por cinco días, no alteraba el curso de las complicaciones o la mortalidad.

Recomendación

De lo anterior, podemos concluir que el uso de somatostatina u ocreótido puede ofrecer algunos beneficios en el curso de la pancreatitis aguda; en nuestro concepto, es una herramienta útil que puede favorecer el curso clínico.

De igual forma, se mencionan otros agentes en la literatura que incluyen la diálisis peritoneal, la cimetidina, el glucagón y la aprotinina.

Todos estos agentes buscan disminuir la liberación enzimática por parte del páncreas y disminuir así las moléculas generadoras del daño.

En este momento proponemos como alternativa el uso de bloqueadores de la bomba en infusión continua (omeprazol, 80 mg en bolo para pasar en una hora y continua, a 8 mg por hora en infusión continua), para lograr un aumento del pH intragástrico que conduzca a menor liberación de enzimas pancreáticas.