Estudio Comparativo entre Dos Métodos de Tratamiento del Sangrado Digestivo Alto de Tipo Varicoso

Trabajos Originales

Escleroterapia más octreótido y ligadura con bandas más octreótido

Antonio Javier Cadavid, M.D., cirujano general; especialista en gastroenterología clínico-quirúrgica; Mario Santacoloma, M.D., internista gastroenterólogo, profesor asistente, Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas; jefe del Servicio de Gastroenterología, Hospital de Caldas; Rafael Angel, M.D., cirujano general, endoscopista terapéutico, Servicio de Gastroenterología, Hospital de Caldas, Caldas.

Resumen

Se incluyeron 12 mujeres y 18 hombres con una edad promedio de 56,3 años. Los pacientes tenían un promedio de tiempo de sangrado a su ingreso al hospital de 20 horas con un rango entre 6 y 96 horas. Del total de pacientes, 22 tenían antecedentes de sangrado por várices esofágicas.

Cinco pacientes ingresaron con compromiso del estado de conciencia,hipotensión, taquicardia y fallecieron; esto parece tener una correlación importante; es decir el estado al ingreso y la mortalidad. Del total de pacientes, cinco tenían Child C y los restantes Child A.

El control del sangrado se logró en un tiempo promedio de 21,65 horas con un rango entre 6 y 72 horas. En 13 pacientes se presentaron complicaciones inherentes a la enfermedad de base y ninguna relacionada con el procedimiento terapéutico.

La mortalidad global fue de 16,7% (5 pacientes). La mortalidad por grupo fue así:grupo 1 (bandas más octreótido), 3 pacientes; grupo 2 (escleroterapia más octreótido), 2 pacientes. Rev Colomb Gastroenterol 2000; 15: 161-164.

Summary

Between April 1997 and February 1999, 30 patients were admitted to our hospital with a diagnosis of upper gastrointestinal bleeding of variceal origin. They were randomized in two groups: rubber band ligature +octreotide (treatment group1), and sclerotherapy +octreotide (treatment group 2).

There were12 female and 18 male patients,with an average age of 56.3 years.They were admitted with an average duration of bleeding of 20 hours (range 0-96 hours).

Twenty-two had a history of previous bleeding events. Five patients died, all of them in Child ’s class C, because of irreversible hypovolemic shock and metabolic encephalopathy (17). The bleeding was controlled in an average time of 21.65 hours (range 6 -72 hours).

There was a 40%incidence of rebleeding: 37,5% in group 1 and 42,9% in group 2, which corresponds to the rebleeding rate informed in the world literature (13). There were no complications directly attributable to the specific treatment modality. Mortality was 16,7% (5 patients), three in group 1 and two in group 2.

We conclude that both treatment modalities have a similar efficacy, with no statistically significant difference in mortality and rebleeding rate.

Introducción

El sangrado digestivo alto de tipo varicoso es un problema mayor en pacientes con cirrosis hepática y se asocia con un riesgo de muerte de 30 a 50% y con una alta frecuencia de resangrado (1-4). Métodos como la escleroterapia, la ligadura con bandas y el octreótido por separado han mostrado una efectividad en el control del sangrado que varía entre 60 y 100%. Lastimosamente, a pesar de estos tratamientos, la hipertensión portal permanece inalterada con un continuo riesgo de resangrado después del tratamiento (6-0, 17).

Estudios aleatorizados han demostrado que el octreótido es más efectivo que el placebo,la vasopresina o el balón, para el control del sangrado agudo por várices y los efectos colaterales son mínimos (2, 5, 11-16, 18, 24).

En un estudio reciente,una infusión de octreótido por 48 horas y la escleroterapia de emergencia fueron igualmente efectivas para el control del sangrado por várices. La combinación de escleroterapia endoscópica más octreótido comparada con la escleroterapia endoscópica sola, demostró ser superior para la prevención del resangrado temprano (3-5, 8, 9).

Control del Sangrado Digestivo

El objetivo general de este estudio fue establecer la diferencia en el control del sangrado digestivo alto de origen varicoso en su fase aguda, mediante la aplicación de dos métodos terapéuticos (bandas más octreótido y escleroterapia más octreótido) en el Hospital de Caldas, E.S.E., entre abril de 1997 y febrero de 1999.

(Lea También: Los Probióticos Ayudan a Mejorar tu Movimiento Intestinal)

Materiales y métodos en pacientes con sangrado digestivo alto

Desde abril de 1997 hasta febrero de 1999,ingresa- ron a este estudio 30 pacientes con sangrado digestivo alto de origen varicoso. Se asignaron en forma secuencial (alternante) en dos grupos de manejo: bandas más octreótido y escleroterapia más octreótido.

Para cada paciente se llevó una historia protocolizada desde su ingreso,que incluía las siguientes variables: edad, sexo, tiempo de evolución del sangrado, antecedentes de sangrado por várices, estado hemodinámico al ingreso (PA,pulso), estado de conciencia (alerta, obnubilado, comatoso), clasificación de Child, tiempo de control del sangrado, tipo de terapia empleada (bandas más octreótido, escleroterapia más octreótido), resangrado, estancia hospitalaria, salida del paciente (vivo, muerto)y complicaciones.

Además, se anexó la hoja de constancia de endoscopia intervensionista, en la cual el paciente o los familiares autorizaban el examen, y en la que se informaba del procedimiento y de las posibles complicaciones.

Se realizó estabilización hemodinámica al ingreso del paciente en el servicio de urgencias y, posteriormente, se llevó a cabo la endoscopia. Si se confirmaba el diagnóstico de sangrado de origen varicoso se incluía dentro del protocolo de manejo.

Se administró una infusión de octreótido:

Con una dosis inicial de 25 ug/hora, por cuatro horas y si el sangrado se controlaba, se continuaba con 50 ug de octreótido vía subcutánea cada 12 horas, máximo por siete días.

En los casos en los que persistió el sangrado, se aumentó la dosis de octreótido en infusión, a 50 ug/hora, hasta por siete días.

Se utilizaron como esclerosantes: etanolamina al 0,5%, etoxiesclerol al 2%,dextrosa al 50%y natrol. La cantidad de esclerosante empleado fluctuó entre 10 y 25 ml. Con respecto a las bandas, se utilizó un ligador de 5 bandas. El máximo de ligaduras realizadas fue de 5 por sesión. Se practicó control endoscópico a las 72 horas en todos los pacientes.