La Colestasis y la Litiasis

A la colestasis y la litiasis se han asociado lesiones hepatocelulares bien caracterizadas en este momento fibrosis periportal; transformación de células gigantes; hiperplasia de las células de Kupffer; infiltrado de células inflamatorias; proliferación de ductos biliares y transformación pseudoglandular de los hepatocitos; y, en algunos casos, progresión a cirrosis (1).

Tampoco se ha establecido con certeza su origen. Podrían ser consecutivos a la colestasis o a los factores que producen esta colestasis.

Hasta el momento, no hay manera de prevenir efectivamente el desarrollo de colelitiasis (1); la colecistectomía profiláctica, practicada durante la cirugía inicial o posteriormenete bajo condiciones electivas o semielectivas, es la opción terapéutica para pacientes con síndrome de intestino corto, dependientes de nutrición parenteral y con resecciones intestinales masivas (2). La colecistectomía en pacientes sintomáticos conlleva a una alta morbilidad (27).

Nutrición parenteral y síndrome de intestino corto

La colestasis asociada a nutrición parenteral y síndrome de intestino corto,especialmente en neonatos, ha podido ser corregida parcialmente con base en las siguientes acciones terapéuticas (28):

• Nutrición enteral temprana
• Nutrición parenteral cíclica
• Prevención y tratamiento de la sepsis y la translocación bacteriana. El metronidazol ha mostrado ser útil en la corrección de la hiperbilirrubinemia enestos pacientes.
• Solución de aminoácidos específica para pediatría, con niveles reducidos de glicina, fenilalanina y metionina y adición de taurina y ácido glutámico
• Bajo aporte calórico: 100%-130% del metabolismo basal, según Harris-Benedict

La D-lactoacidosis es un síndrome específico de los pacientes con intestino corto o by-pass intestinal (1, 29, 30). Es de rara ocurrencia y puede llevar a la muerte si el médico tratante no conoce su existencia. La acidosis es el resultado de la acumulación en el organismo del isómero D del ácido láctico, producido en el colon por la fermentación bacteriana de los carbohidratos no absorbidos en el intestino delgado corto y que llegan íntegros al colon (31, 32). Este isómero es pobremente metabolizado en el organismo humano y se acumula produciendo acidosis (33).

Para su desarrollo, se requieren, tres factores: intestino delgado corto, presencia de colon y que el paciente ingiera abundantes carbohidratos, preferiblemente mono u oligosacáridos (1).

Dos condiciones ayudan:flora fecal modificada por el exceso de carbohidratos en el colon,especialmente glucosa, que producen un pH ácido y favorece el crecimiento de bacterias fermentadoras de D-lac- tato (31, 34-36) y la composición de los carbohidratos, ya que los monosacáridos y oligosacáridos, por ser más fáciles de metabolizar, producen más D-lac- tato que los polisacáridos.

(Lea También: Referencias de Complicaciones Metabólicas en el Síndrome de Intestino Corto)

El cuadro clínico:

Como el que presentó el paciente, se manifiesta en forma repetitiva si las condiciones para su desencadenamiento persisten (1) y se inicia, en general, cuando el paciente es colocado en nutrición enteral con abundantes carbohidratos. Los síntomas son insidiosos y progresivos. Hay adinamia, visión borrosa, habla farfullante, mareo, irritabilidad, cefalea, confusión, disnea, somnolencia y progresión al coma (1). En el examen físico puede encontrarse pulso acelerado, hiperventilación y ligera hipotensión (1).

Estos síntomas y signos son consecutivos básicamente a la acidosis metabólica, que puede ser profunda como en el caso descrito.

La hiperventilación que se produce para corregir la acidosis,reduce la presión arterial de CO 2, que es el factor central que regula el flujo sanguíneo arterial cerebral, lo que conduce en este caso a una reducción significativa de la circulación cerebral, originando la mayoría de los síntomas neurológicos (1). Otros factores menos claros se han postulado en el desencadenamiento de la encefalopatía asociada en el síndrome de D-lactoacidosis (30, 37).

El diagnóstico de D-lactoacidosis se hace con base en los siguientes factores:

• Paciente con resección extensa de intestino delgado o by-pass intestinal
• Colon funcionante
• Vía enteral con ingestión de abundantes carbohidra- tos
• Cuadro clínico anotado anteriormente
• Laboratorios que muestren acidosis metabólica; D-lactato elevado (>0,3 mM/l); L-lactato normal (0, 6-2, 2 mM/l); anión gap elevado (>15 mEq/l).

El diagnóstico diferencial:

Se establece con cuadros que cursen con acidosis metabólica y, especialmente, con acidosis por deficiencia de tiamina que se observa en pacientes que reciben nutrición parenteral sin suministro de esta vitamina (1). En estos casos, la acidosis es debida a L-lactoacidosis y los síntomas neurológicos incluyen confusión, ataxia y transtornos oculares con nistagmo vertical, debilidad del músculo recto lateral y parálisis de la mirada conjugada (1).

El tratamiento de la fase aguda se basa en la correc- ción de la acidosis con bicarbonato endovenoso, hidratación, suspensión de los carbohidratos por vía oral y, si es del caso, colocación de nutrición parenteral y antibioticoterapia oral con neomicina, a razón de 4 g por vía oral por día hasta que el cuadro clínico mejore (29). En forma crónica, la prevención se logra con manejo dietario consistente en restricción de carbohidratos totales y de los mono y oligosacáridos y en forma intermitente antibioticoterapia como se describió para reducir la flora intestinal (1).
La enfermedad ulcerosa péptica está dada por una producción aumentada de gastrina que eleva la producción de ácido por el estómago, y gastritis o úlceras duodenales o gástricas.

La acidez incrementada conduce a aumento del tránsito intestinal y diarrea (38, 39).

Esta elevación de la gastrina se mantiene por unos seis meses después de las resecciones intestinales masivas (38, 39), pero puede persistir más tiempo y el paciente entonces debe recibir el tratamiento antiulceroso correspondiente.

Se debe tener en cuenta,igualmente,que el suministro de calcio por vía oral estimula la producción de ácido por el estómago; este efecto se suma al anterior, por lo que las drogas antiulcerosas deben mantenerse en forma continua (1).

La osteomalacia o incapacidad de la matriz ósea para mostrar mineralización normal (40), se debe fundamentalmente a la baja absorción de calcio (41), por reducción de la superficie de absorción de la mucosa intestinal e, igualmente, a la malabsorción de vitamina D,fósforo y magnesio que contribuyen a la homeostasis del calcio. Este trastorno se presenta hasta en un 15%de los pacientes con síndrome de intestino corto y nutrición parenteral prolongada (41).

Se han señalado otros factores que contribuyen adicionalmente a la malabsorción de calcio:

• La falla del incremento compensatorio de la absorción de calcio en el intestino remanente, al contrario de lo que ocurre con la mayoría de sustratos en resecciones de intestino distal. Se ha propuesto un impedimiento del transporte a través del enterocito, por deficiencia de la proteína ligadora de calcio, calbidin D 9K (42, 43).
• Disminución de la absorción en el colon, cuando éste existe, por el exceso de bilis en el que trastorna el transporte por la mucosa (44).
• La esteatorrea, que conduce a la formación de jabones de calcio que agravan el balance negativo (41).
• Aumento de las pérdidas urinarias (45-47).

La sintomatología descrita en el paciente debe orientar al médico hacia el diagnóstico.

El examen más sensible es la evaluación de la masa mineral ósea,medida por análisis de activación de neutrones in vivo (48).

Los resultados se expresan como el índice óseo de calcio (Ca BI), el cual es la relación entre la medida del calcio del paciente y el valor medido estimado para sujetos normales de la misma talla corporal.

La medición del contenido óseo de calcio por la llamada densitometría ósea como resultado se expresa en gramos de calcio por área estudiada (g/cm ²)(1).

Los exámenes séricos que ayudan en el diagnóstico son los niveles de calcio, fósforo, 25 OH vitamina D, que se encuentran levemente disminuidos, y de la hormona paratiroidea (PTH) y fosfatasa alcalina que están elevados (1).

Las radiografías pueden mostrar fracturas espontáneas y radiolucencia:

De todos los huesos por pérdida de mineral (1) y la gammagrafía ósea demuestra, como en el caso descrito, incremento de la captación en las zonas de fracturas y más baja captación global del isótopo (1).

La biopsia ósea, que puede ayudar al diagnóstico en casos de duda,presenta un patrón hipercinético de recambio óseo inicialmente y, al final, el patrón clásico de osteomalacia (1).

La administración de suplemento diario de calcio, fósforo, magnesio y vitamina D, sea por vía oral o parenteral en las dosis descritas ayudan a prevenir el desarrollo de osteomalacia.

La correción del balance negativo de calcio se hace mediante (1):

Administración de calcio oral 3-15 g/día de gluconato de calcio.

Administración de magnesio oral, o parenteral si se produce diarrea: 1-6 g/día. La administración oral debe hacerse en la noche cuando el tránsito intestinal es lento y la absorción es máxima.

Administración de vitamina D y fósforo si se encuentran concentraciones séricas bajas.

Si el paciente recibe nutrición parenteral,l as dosis de calcio,fósforo y magnesio son (49):

0,11 a 0,20 mmol/kg/día de calcio
0,15 -1 mmol/kg/día de fósforo
0,04 -0,4 mmol/kg/día de magnesio
La vitamina D puede ser suprimida transitoriamente. La osteomalacia puede mejorar en muchos casos con este manejo y debe tenerse en consideración esta medida.

La urolitiasis resulta de la absorción exagerada de oxalatos en el colon:

En pacientes con resección extensa del intestino delgado que incluye el íleon. En estos casos, el calcio que se liga a los ácidos grasos se excreta por la materia fecal y se reduce la formación de oxalato de calcio; esto dejan libre el oxalato que entonces se absorbe en mayor cantidad en el colon (50).

La reducción del oxalato se hace administrando calcio oral suplementario para fijar el oxalato y una dieta baja en alimentos que contengan oxalatos, como aparece en la Tabla 2 (39).

Tabla 2. Alimentos relativamente altos en oxalato.