Evaluación de la generalizabilidad o la validez externa

El último paso en la evaluación crítica de un artículo, es establecer si los resultados ayudarán al lector a brindar un mejor cuidado a sus pacientes.

Este punto es particularmente importante para los clínicos que trabajan en países en vías de desarrollo dado que la mayor parte de los estudios publicados son adelantados en países industrializados.

Uno de los números de la serie Users ´guides to the medical literature se dedica a este aspecto (16).

La combinación de aspectos biológicos, socioeconómicos y epidemiológicos determina si los resultados de un estudio conducido en un lugar son aplicables a otros.

Con referencia a los aspectos biológicos, pueden existir diferencias fisiopatológicas en la enfermedad entre diversos lugares que pueden modificar la respuesta al tratamiento.

Este es el caso de algunas enfermedades infecciosas que pueden mostrar diferencias en la susceptibilidad del agente causal a los antibióticos.

Por otra parte, pueden existir diferencias en las poblaciones en aspectos como el metabolismo de los fármacos, la respuesta inmune o condiciones ambientales que afecten la efectividad y la seguridad de las intervenciones.

Los aspectos sociales y económicos:

Incluyen variaciones en la adherencia, tanto de los pacientes como de los profesionales de la salud, que pueden llevar a modificaciones en la forma como se prescriben o se usan los tratamientos.

Tal variabilidad, a menudo, surge como consecuencia de limitaciones económicas en el acceso a recursos técnicos, en las habilidades del personal del salud y en idiosincrasias del comportamiento.

Finalmente, la alta frecuencia de condiciones comórbidas en una localidad en particular puede afectar la efectividad de la intervención al hacer más difícil el diagnóstico antes de iniciar la terapia o debido a un aumento en el riesgo de desenlaces adversos.

Un buen ejemplo es la desnutrición en niños que hace más difícil la identificación de los casos con neumonía y, a la vez, aumenta el riesgo de una pobre respuesta terapéutica.

Es claro a partir de lo dicho en los párrafos precedentes, que el establecimiento de si los resultados de un estudio en particular se aplican a otros sujetos, es materia que requiere un juicio clínico cuidadoso.

Este es un aspecto de la apreciación crítica en el que no existe algo así como una respuesta correcta.

Como regla general, se sugiere que el lector considere si el paciente que está viendo habría participado en el estudio en caso de haber estado en el centro donde se adelantó la investigación (15,16).

Si el paciente cumple con los criterios de inclusión y no tiene ninguno de los de exclusión es razonable concluir que lo más probable es que los resultados le sean aplicables.

En caso contrario, el lector debe pensar si existen razones de peso por las cuales los resultados no deberían aplicarse a dicho individuo.

Es necesario considerar otros factores que determinan si los resultados de un estudio:

Serán de utilidad al lector para brindar adecuado cuidado a sus pacientes.Dos de ellos, mencionados anteriormente en este artículo, son la importancia clínica del desenlace y su frecuencia cuando se emplea el tratamiento convencional.

Para modificar la práctica, los lectores deberían buscar evidencia de cambios de magnitud clínicamente significativa en desenlaces que, a su vez, sean clínicamente importantes.

No es infrecuente que los investigadores empleen desenlaces sustitutos debido a que son más fáciles de medir o porque reducen el tamaño de la muestra necesaria para alcanzar un adecuado poder estadístico.

Por ejemplo, algunos estudios que han evaluado intervenciones en neonatos con enfermedad pulmonar severa han evaluado los cambios en los gases arteriales o en algunos parámetros ventilatorios.

En enfermedades como el asma bronquial y en otros desórdenes pulmonares, se emplean puntajes de los síntomas y los signos.

Sin embargo, el mostrar que hay diferencias en estos parámetros entre los grupos del estudio no necesariamente significa que los pacientes van a experimentar una reducción en el riesgo de otros desenlaces de mayor importancia clínica como muerte, recaída o frecuencia de complicaciones.

Por otra parte, el lector debería buscar información sobre la frecuencia y la severidad de los efectos secundarios asociados con la nueva intervención.

La pregunta final respecto a la adopción de una nueva intervención o de una nueva prueba diagnóstica:

Conlleva establecer si los probables beneficios derivados de su empleo son superiores a los riesgos y a los costos asociados.

Un aspecto importante en este sentido es la frecuencia de desenlaces indeseables en sujetos que no reciben la intervención, lo que se conoce como riesgo basal.

De nuevo, puede ser de utilidad considerar un ejemplo clínico.S e trabaja intensamente en el desarrollo de vacunas contra el rotavirus, la causa más frecuente de diarrea en la población infantil.

Asumiendo que dicha vacuna llegue a estar disponible en cualquier lugar, es intuitivamente obvio que su impacto será mayor en lugares menos desarrollados, debido no sólo a la mayor carga de la enfermedad sino al mayor riesgo de complicaciones y muerte en los niños que desarrollan diarrea en las regiones más pobres, cuando se compara con lo observado en países con mayor desarrollo.

Una medida útil para evaluar el impacto potencial de una intervención es estimar el número de sujetos que deben recibir la intervención para evitar la presencia de un desenlace indeseable, lo que se conoce como el “número necesario por tratar “o NNT.

Este NNT es el inverso de la diferencia entre el riesgo del evento observado en el grupo control y el grupo experimental, o lo lo mismo, el recíproco de la diferencia absoluta en el riesgo (10,15).

Mientras más pequeño sea el NNT, mayor será el impacto de una intervención pues se requiere que menos pacientes la reciban para prevenir un caso o un desenlace adverso en los ya afectados.

Consecuencias (buenas y malas)de leer artículos críticamente

Las consideraciones finales de este artículo,que podrían haber formado parte de la introducción, se relacionan con las ventajas y las desventajas de leer artículos críticamente.

Las consecuencias positivas incluyen un uso más eficiente del escaso tiempo disponible para la lectura, bien sea dirigida a resolver problemas clínicos o a mantenerse actualizado.

Los pasos sugeridos en las secciones precedentes permitirán al lector ocupado determinar rápidamente si el artículo que tiene en sus manos le brindará información válida y aplicable. Si éste no es el caso,el lector puede abandonar la lectura de ese artículo para pasar a la siguiente publicación.

Por otra parte,hay evidencia que sugiere que enseñar apreciación crítica a los estudiantes de medicina en los últimos años de su formación puede mejorar sus habilidades para el diagnóstico y el tratamiento, al menos, en casos escritos (17). Además, el lector tendrá mejores elementos para entender los principios de una buena investigación en salud.

Por último,los clínicos contarán con evidencia más sólida para el proceso de toma de decisiones. Hay, sin embargo, algunas desventajas asociadas con la lectura crítica de la literatura.

La principal es que la actividad consume tiempo,no sólo para adquirir los conocimientos básicos sino también para desarrollar las habilidades necesarias. Como es usual en toda actividad que requiere el desarrollo de destrezas, éstas se adquieren sólo a través de la práctica.

La lectura de artículos como éste es apenas el primer paso:

En el mismo sentido que leer la técnica para realizar una endoscopia digestiva es un punto de partida apropiado pero insuficiente para realizar el procedimiento con éxito. La práctica y el tiempo harán el proceso más simple y agradable.

Adicionalmente, el lector puede sentirse frustrado al encontrar deficiencias en la mayoría de los artículos que lee.

Esta,quizás, sería una consecuencia de una aplicación muy rígida de los parámetros de lectura crítica.

Por último, en ambientes donde la palabra de los clínicos mayores es el aspecto más importante para la toma de decisiones, la apreciación crítica puede chocar contra dicha autoridad.

Sin embargo, los autores de este artículo estamos convencidos de que los beneficios de leer críticamente la literatura superan ampliamente sus dificultades y deficiencias.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Angela Cepeda Arenas por sus comentarios al borrador de este manuscrito.

Referencias

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Bibliografías

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• 15. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. For the Evidence-Based Medicine Working Group. Users ’ guides to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994; 271: 59-63.
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