Tratamiento de la Ulcera Rectal Solitaria

No existe un tratamiento específico ni óptimo para la URS. Varias estrategias terapéuticas se han promulgado, desde el manejo conservador hasta el quirúrgico; éste último incluye resección local, esfinterotomía interna, división parcial del puborrectal, rectopexia, resección anterior baja, etc. (24).

Los síntomas se pueden mejorar con el manejo, pero es raro conseguir normalidad endoscópica e histológica.

Tratamiento médico:

La aplicación local de agentes en la zona de ulceración no trata el problema de base o el trastorno defecatorio. Se ha visto que el uso de esteroides tópicos o sulfasalazina no sirve (3, 15).

El uso de enemas con 2 de sucralfate cada 12 horas, durante 3 a 6 semanas, mostró mejoría sintomática y curación macroscópica, aunque no histológica (16-17). Se ha visto que la aplicación local de sellante de fibrina humana estimula la proliferación vascular y la fibroblástica, regenerando el tejido.

En un estudio de 6 pacientes, a los cuales se les aplicó la fibrina junto con adición de fibra y corrección del hábito defecatorio, se observó curación a los 14 días, manteniéndose la cicatrización un año más tarde, en comparación con un grupo control, con un tratamiento similar pero sin la fibrina, en quienes no hubo curación a los 14 días aunque la mitad habían curado al año (23).

El uso de fibra como única forma de tratamiento ha tenido mala respuesta (19-70%); los pacientes con prolapso son los que menos se benefician (3).

Cuando la fibra se combina con entrenamiento del hábito defecatorio, los índices de mejoría pueden estar alrededor de 65% (23); los pacientes con las variedades polipoideas tienen una mejor respuesta que aquéllos con lesiones eritematosas o ulceradas (24).

Tjandra et al. (24) recomiendan que al subgrupo de pacientes asintomáticos a los cuales se les encuentra la URS incidentalmente, se les maneje con dieta, ablandadores de materia fecal y entrenamiento, lo cual los mantiene asintomáticos en la totalidad de los casos.

Entrenamiento y retroalimentación:

Los buenos resultados obtenidos con este manejo en trastornos defecatorios han sugerido usarlo en URS.

En un estudio en que 17 pacientes recibieron cirugía y retroalimentación (biofeedback), y 14 solamente cirugía, se demostró una mayor recurrencia en este último grupo (18). Viazey et al. (19) evaluaron a 13 pacientes consecutivos, prospectivamente, sin criterios de restricción para manejarlos con retroalimentación (corrección del hábito defecatorio, regulación de dieta y fibra, disminución de laxantes, supositorios o enemas y mejoramiento psicológico).

Cinco tenían cirugías previamente fallidas. Luego de 9 meses, 4 pacientes estaban asintomáticos y 4 relataban mejoría de sus síntomas. Siete de los 13 dejaron de pujar y 4 permanecieron con laxantes.

El número de idas al baño se disminuyó de 6 a 3 en el día y el tiempo de permanencia en éste bajó de 30 a 10 minutos. La ulceración no curó completamente en 9 pacientes, mejorando solamente en cuatro.

Tratamiento quirúrgico:

El manejo quirúrgico menos invasor y mórbido es la escisión local de la URS y sutura del lecho de ésta; pero, este manejo local no corrige la causa de base.

Se ha promulgado el uso de rectángulos de Marlex® saturados a la pared anterior o posterior del recto, la primera soporta el área más comúnmente afectada por el prolapso interno.

En un estudio, 12 de 14 pacientes mejoraron con este manejo (20). Otra modificación es la adición de una prolapsectomía anterior para corregir el prolapso mucoso anterior, con mejoría sintomática de 80% a los 2 meses.

El uso de la técnica perineal de Delorme no ha proporcionado ninguna resolución completa de los síntomas, pero, sí una mejoría de estos en 56%, con mejoría inicial en 11% y empeoramiento en 33% de los pacientes (23).

Keighley y Shouler (21) le realizaron, a 14 pacientes con URS, rectopexia posterior, con curación macroscópica de la úlcera en 50% de los casos.

Hubo una resolución sintomática completa en 18%, en 36% hubo mejoría de síntomas, en 9% mejoría sintomática inicial y en 36% no hubo ninguna mejoría o empeoramiento. Los pacientes en los cuales se pudo comprobar prolapso rectal tuvieron una mejor respuesta que aquéllos sin evidencia de éste.

Las características de la defecografía luego de una rectopexia son características:

Recto rectificado sin pliegues, especialmente en los planos lateral y posteroanterior, con un eje más vertical, tanto durante la relajación como durante la contracción; además, una disminución significativa en el descenso del piso pélvico y en la amplitud del canal anal. Esto último se ha atribuido a una recuperación de la musculatura perineal (26).

La combinación de resección mas rectopexia puede mejorar los síntomas y disminuir la incidencia de constipación postquirúrgica (22).

El uso de colostomía se debe reservar para pacientes ancianos o debilitados, con síntomas severos, en los cuales otras modalidades terapéuticas hayan fracasado.

El realizar una escisión rectal con anastomosis coloanal luego del fracaso con otras técnicas, es un abordaje complicado con una alta morbilidad; por tanto, es razonable concluir que luego de una rectopexia fallida al paciente se le debe ofrecer solamente una colostomía, sin ningún intento posterior de una resección restaurativa mayor (27).

Conclusiones

El nombre de esta entidad, úlcera rectal solitaria, en algún momento se debería revaluar ya que, como lo sugieren varios autores (3, 21, 24), la ulceración solitaria como tal se encuentra solamente en 30%, mientras que en 60% de los casos no hay ulceración y en 10% la lesión no es solitaria.

La población con las variedades polipoideas tiende a ser asintomática y cuando se vuelve sintomática tiende a responder a la terapia (médica o quirúrgica), más favorablemente que las variedades no polipoideas.

Solamente una tercera parte de los pacientes tienen síntomas lo suficientemente incapacitantes como para requerir cirugía; más de la mitad de éstos tienen un prolapso rectal asociado (24).

La defecografía:

Ha demostrado que, aparte de ser el mejor examen diagnóstico, identifica aquellos pacientes con algún trastorno funcional defecatorio y, por tanto, nos selecciona aquellos pacientes que se pudieran beneficiar de una cirugía como la rectopexia. El hallazgo de una incontinencia preoperatoria, una evacuación incompleta o una ausencia de prolapso interno son factores de mal pronóstico.

El éxito para un diagnóstico precoz y correcto es tener la URS siempre presente, tanto por parte del clínico, como del radiólogo y del patólogo.

Los procedimientos locales (escisión local) tienen mas éxito en pacientes sin evidencia de prolapso rectal, en cuanto al alivio sintomático (24).

Las técnicas de comportamiento para mejorar el hábito defecatorio ayudan de una manera importante a una proporción importante de pacientes como primera línea de tratamiento; pero, el tratamiento definitivo y a largo plazo se desconoce.

Cabe anotar que hasta en 30% de pacientes los síntomas persisten a pesar de la curación endoscópica de la lesión; por tanto, hay una pobre correlación entre la curación y la mejoría sintomática.

La rectopexia (abordaje quirúrgico más comúnmente efectuado) produce mejoría en 50-60% de los casos (21, 27). La cirugía se debe efectuar como último recurso, después de haber agotado el manejo médico y haber podido comprobar el prolapso rectal.

Bibliografía

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Referencias

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Fuentes

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• 26. Halligan S, Nicholls RJ, et al. Proctographic changes after rectopexy for solitary rectal ulcer syndrome and preoperative predictive factors for a successful outcome. Br J Surg 1995; 82: 314-7.
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