Esquemas de Tratamiento y sus Resultados en Cáncer Rectal

4.1 Pacientes tratados con cirugía únicamente

La cirugía tiene como fin el control local y regional de la enfermedad.

Existe una nomenclatura utilizada cuando se describe una cirugía por cáncer colorrectal y debemos estandarizar los términos para hablar el mismo idioma:
Anteriormente, muchas publicaciones utilizaron las siguientes definiciones hoy en desuso por su imprecisión:

a) Enfermedad irresecable:

Tumor que infiltra estructuras óseas o vasculares mayores, o que en la cirugía primaria queden márgenes de sección macroscópicos, positivos para tumor.

b) Enfermedad localmente avanzada, no curativa o no radical:

Enfermedad que está muy cerca a estructuras pélvicas vecinas; macroscópicamente, no hay evidencia de enfermedad, pero, microscópicamente pueden haber márgenes positivos.

c) Enfermedad resecable, curativa o radical:

Enfermedad que tanto macroscópica como microscópicamente presentó márgenes negativos para tumor, así la lesión sea voluminosa (16).
En la actualidad, qué tan radical debe ser la cirugía (R) se debe describir bajo estos parámetros:

1. Primero, Cirugía tipo R-0: cirugía con intento curativo con límites quirúrgicos macro y microscópicos negativos.
2. Segundo, Cirugía tipo R-1: cirugía con intento curativo con límites quirúrgicos microscópicos positivos.
3. Tercero, Cirugía tipo R-2: cirugía paliativa con límites quirúrgicos macroscópicos positivos.
4. Cuarto, Cirugía tipo R-3: cirugía paliativa derivativa.

Las cirugías frecuentemente utilizadas para el manejo radical de cáncer de recto son:

• Primero, Resección abdomino-perineal.
• Segundo, Resección anterior (por encima del repliegue peritoneal)
• Tercero, Resección anterior baja de recto (por debajo del repliegue peritoneal):

• Con anastomosis al recto medio
• Con excisión completa del mesorrecto y anastomosis ultrabajas o coloanales.

Dentro de los factores quirúrgicos:

Los bordes de sección lateral y la excisión completa del mesorrecto juegan un importante papel en la recurrencia locorregional.

Se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones técnicas: movilización del ángulo esplénico, ligadura alta de la vena mesentérica inferior, disección cortante del plano avascular en el espacio retrorrectal, corte de los vasos rectales medios en el punto en que penetran en el mesorrecto y eliminación de todos los tejidos linfovasculares mesorrectales hasta el hiato de los elevadores quedando las anastomosis rectales ultrabajas.

Siempre se practica una ileostomía o colostomía en asa para desfuncionalizar. Esta técnica se debe utilizar para los tumores rectales del tercio inferior y medio.

Con esta cirugía, la recurrencia locorregional es de 3,5 a 6% cuando el tumor tiene márgenes libres (R-0) y de 34% con márgenes positivos (R-1) (5-7, 18). La mortalidad postoperatoria es de 3,3% (18).

La dehiscencia de la anastomosis es de 13%:

La cual es alta y es la razón de dejarlas desfuncionalizadas. Con estas técnicas, se han encontrado resultados similares en otro centro con 246 pacientes en T3 N0 M0 o cualquier T N1-2 M0; la recurrencia pélvica fue de 8,3% y la supervivencia a 5 años en este grupo fue de 74% (22-23); además, se presentó menos morbilidad urogenital en hombres y mujeres con esta cirugía que con la resección abdominoperineal.

Además, se ha comprobado que un margen de sección distal mayor o igual a 2 cm es seguro y no hay diferencias en los índices de recurrencia local como lo demuestra el trabajo de los doctores Pollett y Nicholls en el cual se hicieron tres grupos clasificándolos según márgenes de sección en menor de 2 cm, de 2 a 5 cm y más de 5 cm, con índices de recurrencia de 7,3, 6,2 y 7,8%, respectivamente (5, 8).

La enfermedad limitada a la pared del recto, T1 y T2, tiene muy bajos índices de recurrencia locorregional. Enfermedad T3 que tiene una infiltración muy leve de la grasa perirrectal que permite dejar unos márgenes laterales amplios, también tiene unos índices bajos de recurrencia locorregional.
La enfermedad T3 y T4 que infiltra profundamente la grasa perirrectal, los tejidos blandos y los órganos pélvicos vecinos son los que tienen mayores índices de recurrencia locorregional del 35 al 57% (9-11).

Hay detalles técnicos en el procesamiento de la pieza quirúrgica que tanto el cirujano como el patólogo deben estandarizar para poder conocer los márgenes de sección lateral y el verdadero estado de los ganglios.

Cuando el cirujano maneja estos conceptos, puede hacer un mejor control de la calidad de su cirugía.

(Lea También: Pacientes tratados con Radio y Quimioterapia preoperatoria)

El espécimen debe ser abierto:

En la cara anterior u opuesta al tumor y se deben hacer cortes cada 5 a 10 mm de la totalidad del tumor, en bloque con el mesorrecto, en un plano transversal y, luego, éstos se dividen longitudinalmente para permitir el estudio en la laminilla como muestra la (figura 3- a) (7).

Para determinar los márgenes de sección lateral se informarán así: a) si no sobrepasa la muscular propia; b) si sobrepasa la muscular propia, se darán tres medidas: distancia entre la muscular propia y el borde más distal del tumor, distancia entre el borde más distante del tumor y el borde externo de la grasa mesorrectal y distancia entre el borde del ganglio linfático positivo para tumor y la grasa perirrectal (figura 3-b) (7); si los márgenes de sección lateral fueron negativos, la recurrencia será de 3% y si fueron positivos, la recurrencia será de 85%, teniendo esta variable un valor predictivo de recurrencia de 90% (7).

FIGURA 3-a. Método de disección para carcinomas de recto: El recto es abierto por su cara anterior, se extiende y se fija lateralmente para permitir realizar los cortes transversales obteniendo rebanadas de la totalidad de la circunferencia rectal incluyendo el tumor. Estas a su vez se dividen en bloques más pequeños rotulados con letras y números para permitir su montaje en las laminillas.

FIGURA 3-b. Diagrama que muestra las mediciones hechas en cada rebanada: 1- Distancia entre la capa muscular propia y el límite más externo del tumor. 2a- Distancia entre el borde más externo del ganglio positivo para tumor y el borde externo de la grasa o la fascia mesorrectal. 2b- Distancia entre el borde más externo del tumor y el borde externo de la grasa o la fascia mesorrectal.

Utilizando las técnicas de aclaramiento ganglionar, se ha podido correlacionar el tamaño ganglionar y la positividad para infiltración tumoral encontrándose que para el colon los ganglios metastásicos son menores de 5 mm en 61% y para el recto, en 77% (14-15); con estos hallazgos, es difícil comprender y aceptar que las técnicas de imágenes disponibles hasta el momento para la determinación del estadio preoperatorio del cáncer rectal sean confiablemente sensibles al igual que el estudio convencional de histopatología.

Las técnicas de aclaramiento ganglionar modificadas por W. Sánchez se han estandarizado en el Hospital Militar Central, así (12-13).

Después de resecado el recto con su mesorrecto, se inyecta formalina con azul de metileno por un vaso dominante; se distiende la luz colorrectal con mechas de gasa o con formalina y se deja fijando en formol por 24 horas; se pasa a alcohol para deshidratar la pieza, luego, a acetona para disolver la grasa y, posteriormente, a xilol para aclarar la grasa y volverla más transparente; de esta manera, los ganglios son fácilmente detectables a trasluz al colocar la pieza en un negatoscopio; además, permite definir correctamente el estadio de los ganglios de acuerdo con cinco niveles (figura 4).

FIGURA 4. En el procesamiento de la pieza quirúrgica por técnicas de aclaramiento ganglionar, se definen cinco niveles ganglionares los cuales deben esquematizarse y hacerse un diagrama en el informe de patología.

Cuando hay afección a los órganos contiguos, los procedimientos quirúrgicos cambian y se vuelven más radicales. Antes de 1940, la extensión a los órganos vecinos se consideraba enfermedad no curable. 41% de los tumores adheridos no tienen invasión linfática (son DUKES B); además, sólo 50% de los tumores adheridos mostró afección histológica verdadera por tumor, pero no se debe confiar en un juicio visual y se deben resecar en bloque.

Con los anteriores parámetros se han recomendado las siguientes cirugías para los tumores de recto localmente avanzados:

• lnvasión a vejiga………….Cistectomía parcial
• Invasión al trígono………En la mujer, exenteración pélvica total (recto, útero, anexos, vagina, vejiga); en el hombre: (recto, próstata, vesículas seminales, vejiga)
• lnvasión a un anexo y/o útero……. Exenteración posterior (recto, útero y anexos)
• lnvasión a vagina……….Vaginectomía posterior.
• Invasión a próstata…….. Exenteración pélvica total o prostatectomía perineal en monobloque.
• Los tumores que permitan la preservación del mecanismo esfinteriano anorrectal son susceptibles de operar con exenteración de supraelevadores.
• Técnica de exanteración pélvica total
• Brunschwig la implantó para tumores recurrentes de cérvix en 1948.

Comprende:

• Porción distal del sigmoide, el recto.
• Vejiga
• Porción distal de uréteres.
• Genitales de la mujer
• Ganglios linfáticos
• Peritoneo pélvico
• Elevadores del ano y del perineo.

Esta técnica y sus variantes se individualiza de acuerdo con las características del paciente que se va a tratar.

Los criterios de selección de los pacientes son los siguientes (Duckers):

• Primero, Sin metástasis a distancia.
• Segundo, Sin invasión de los órganos del hemiabdomen superior.
• Tercero, Sin psicosis
• Cuarto, Sin compromiso de los huesos pélvicos.
• Quinto, Sin obstrucción ureteral uni o bilateral.
• Sexto, Sin neuropatía del ciático.
• Séptimo, Sin edema de miembros inferiores
• Octavo, Sin invasión a los músculos o vasos de la pelvis (relativa)
• Noveno, Ausencia de factores médicos generales incapacitantes.

La ablación del sacro, en el carcinoma rectal:

• Se incluye hasta la segunda vértebra sacra;
• Se realiza en los tumores rectales pequeños fijos;
• No se recomienda en cirugía paliativa con enfermedad extrapélvica.

Los tumores de recto que comprometen el sacro, actualmente son considerados como la manifestación de una enfermedad locorregional fuera de control, con el manejo quirúrgico como única modalidad terapéutica.

Algunas series han intentado esta cirugía radical con unos resultados muy desalentadores en el control local de la enfermedad y con altos índices de morbimortalidad, por lo cual nosotros consideramos que esta modalidad de tratamiento debe ser indicada para pacientes muy seleccionados y en asociación con terapias neoadyuvantes.

Con el advenimiento de la radio y quimioterapia preoperatoria, es posible tener unos márgenes de resecabilidad más altos por la regresión tumoral (downstaging) teniendo posiblemente que utilizar menos estas cirugías tan mutilantes.

4.2 Conceptos generales de la radioterapia

Es un tratamiento dado para el control locorregional de la enfermedad.

La dosis mínima para eliminar las micrometástasis con una probabilidad que exceda el 90%, es de 4500 cGy en dosis fraccionadas de 180 cGy/día.

Cuando se utilizan dosis diarias más altas hay que equipararlas con el efecto acumulativo de la radiación, así:

5000 cGy dados en 5 semanas dan un efecto acumulativo de radiación de 15.

2500 cGy dados en dosis de 500 cGy diarios por cinco días, da un efecto acumulativo de radiación de 15.

Estos patrones de equivalencia son basados en trabajos experimentales (20-21).

4.3 Pacientes tratados con cirugía radical y radioterapia postoperatoria con o sin quimioterapia

Se excluye de este tratamiento los tumores en estadios Duck A y B1 al evaluar la pieza quirúrgica.

La radioterapia se utilizó con fines de control locorregional, para los estadios B2, C1 y C2; la radiación se iniciaba entre la cuarta y la sexta semana después de la cirugía dando una dosis de 200 cGy diarios por 4 semanas; se dejaba un receso de 2 semanas y se completaban 6000 cGy en dos semanas más, lo cual equivale a un efecto acumulativo de la radiación de 17.

Hay un porcentaje de 15 a 20% que toleran mal o no se les puede iniciar el tratamiento por el mal estado postoperatorio.

Resultados: la mortalidad postoperatoria es de 3%; tienen un porcentaje de dehiscencia de la anastomosis de 16%, (13/79) y sepsis de la herida perineal de 17%, (23/136) (19); y, la recurrencia local para los tumores B1, C1, C2 fue de 21%, 43/204 (19).

4.4 Pacientes tratados con radio y quimio- terapia preoperatoria, esquema sueco

Los criterios de exclusión son (19): tumores localmente inextirpables (tumores fijos a la pared pélvica y órganos genitourinarios, excepto vagina); pacientes en mal estado general; y enfermedad generalizada avanzada.

Estos criterios de exclusión hacen un selecto grupo de pacientes que excluyen los tumores T3 que infiltran profundamente la grasa perirrectal y los tumores T4 (tumores locorregionalmente avanzados los cuales actualmente son el fundamento y principal indicación de la terapia neoadyuvante).

La radioterapia se dio inmediatamente por arriba del ano hasta L4 a una dosis de 2550 cGy en cinco fracciones de 510 cGy diarias, lo cual corresponde a un efecto acumulativo de radiación de 15 (equivalente a dar 4900 cGy, en cinco semanas) y el paciente debe ser llevado a cirugía en la primera semana después de la radioterapia.

Las ventajas son: disminuye la recurrencia locorregional y las metástasis a distancia (74); el downstaging no es tan marcado y no está totalmente comprobado puesto que el paciente se opera en la primera semana posterior a la radiación lo cual permite que se tenga un estadio histopatológico más real ya que el tumor no ha reducido tanto de tamaño con la radiación en tan corto tiempo; no es así cuando se esperan 5 a 8 semanas para hacer la cirugía; y efecto de esterilización del campo quirúrgico.

Las desventajas son: hay que darle radiación a todos los pacientes, tengan o no riesgo de recurrencia locorregional (sobretratamiento de pacientes con tumores precoces); posiblemente, no aumenta los índices de resecabilidad de los tumores T3 avanzados y T4; persiste, siendo muy alto el índice de resecciones abdominoperineales con relación a las resecciones anteriores bajas y ultrabajas (poca preservación del esfínter) (74); y mayor índice de morbilidad operatoria (cutáneas, dehiscencia de la anastomosis, infección y dehiscencia de las heridas perineales).

Resultados:

Mortalidad postoperatoria del 3%. (19, 24)

Porcentaje de dehiscencia anastomótica 14/77 (18%) y sepsis de la herida perineal de 45/140 (32%) (19, 24)
Recurrencia local para los tumores B1, C1, C2 es del 12%, 26/209, (19, 24).

Estos resultados mejoraron en el último trabajo del Stockholm colorrectal cancer study group publicado en 1996 (74) en el cual reportan mejores resultados así: Sepsis de la herida principalmente la perineal del 15%, Fuga de la anastomosis del 4%, incidencia de recurrencias pélvicas para Dukes A 5% con radiación vs 9% sin radiación, Dukes B 13% con radiación vs 30% sin radiación, Dukes C 19% con radiación vs 34% sin radiación.

Además se redujo significativamente el número de metástasis a distancia con una P de 0.03 lo que nos hace pensar que la recurrencia local no sólo tiene un efecto deletéreo local sino también aumentando las metástasis a distancia y posiblemente disminuyendo el tiempo de sobrevida (74).

Si nos permitimos ser un poco críticos con esta técnica en la cual se seleccionaron pacientes T1, T2 y T3 tempranos, N ?, se consiguen resultados similares con una excisión completa del meso-recto sin radiación (22-23).

Además las complicaciones globales son del 41% para los pacientes irradiados con esta técnica vs el 28% para los pacientes no irradiados (74); sin quedar muy claro el efecto del dowstaging y de la preservación del esfínter para tumores avanzados.