Detección de Cáncer Colorrectal

1.4 Correlación del TNM con la ultrasonografía endorrectal

La ultrasonografía transrectal, como herramienta para la determinación de los estadios de las neoplasias colorrectales ha sido utilizada desde 1985, usando transductores de 7 a 10 MHz preferentemente (7,5 MHz), que producen una resolución axial de 0,2 mm con lo cual se precisa la profundidad de la invasión producida por las lesiones.

La ultrasonografía transrectal rígida se realiza colocando el transductor en un balón bilumen el cual contiene agua (figura 1), y se procede a realizar los diferentes cortes del escan ecográfico en sentido axial.

El tejido colorrectal se define por ultrasonografía como anillos circulares hipo o hiperecoicos. Los anillos pueden definirse así: el anillo más interno (hiperecoico) corresponde a la imagen de la interfase del balón y la mucosa; el tercero (hiperecoico) es producido por la submucosa; el cuarto y el quinto mas externo y de aspecto hiperecoico se forma por la imagen de la grasa perirrectal o de la serosa (figura 2).

FIGURA 1. Foto de un transductor rígido de ultrasonografía rectal con condón bilumen que permite una ventana acústica que define mejor los diferentes anillos endosonográficos de la pared rectal.

FIGURA 2. Correlación entre las capas histológicas del recto y los diferentes anillos endosonográficos rectales.

Las lesiones tumorales se observan como masas hipoecoicas y la profundidad de las mismas se determina de acuerdo con el grado de disrupción de los anillos referidos que conforman la pared rectal(42).

Los ganglios linfáticos normalmente se aprecian como estructuras deformadas e hiperecoicas en ausencia de compromiso tumoral y como estructuras deformadas e hipoecoicas cuando se ncuentran comprometidas por la lesión.

Eventos como la inflamación peritumoral o la radioterapia preoperatoria pueden producir cambios en el tejido graso y simular una lesión más avanzada o subestimar el tamaño tumoral generando consecuentes cambios en el estadio TNM (42).

La clasificación obtenida de acuerdo con los hallazgos (Hildebrant and Feifel) se ha definido como (U) que precede a la descripción tumoral T de la clasificación TNM, así:

• Primero, UT1: lesión confinada a la mucosa y submucosa.
• Segundo, UT2: lesión que invade pero no atraviesa la muscularis propia.
• Tercero, UT3: lesión que invade la grasa perirrectal.
• Cuarto, UT4: lesión que invade los órganos adyacentes.
• Quinto, La presencia de ganglios comprometidos se define como N1 y su ausencia como N0.

Algunos autores reportan en la clasificación, el grado UT-0 para la evidencia de tumor confinado a la mucosa (40).

Cuando se evalúa la exactitud en la determinación de la profundidad del compromiso tumoral:

Ésta cambia dependiendo de los grupos evaluados, existiendo un rango de 72 a 97% (38).

La sensibilidad en la determinación del compromiso ganglionar varía en relación con la profundidad del tumor, así: en UT-1 es de 11% , en UT2 de 20%, en UT3 de 53%, y en UT4 del 60% (39).

Algunos autores han evaluado la ingerencia de la radioterapia en la clasificación ultrasonográfica transrrectal de las lesiones y han comparado los hallazgos antes y después de la misma, con los especímenes histopatológicos obtenidos en cirugía; la seguridad fue de 32 y de 63%, respectivamente en forma paradójica (48).

En 68% de los casos, la ultrasonografía transrectal determinó el compromiso ganglionar después de la irradiación con un valor predictivo negativo de 88%; algunos autores consideran que la ausencia ultrasonográfica de ganglios positivos después de la irradiación es segura; sin embargo, otros insisten en la existencia de un alto riesgo de sobreestimación del compromiso ganglionar postirradiación (48).

Las confusiones en la ultrasonografía se presentan por la invasión tumoral, por la presencia de agregación celular inflamatoria, por la vecindad al canal anal o por la presencia de formaciones tumorales fungoides o polipoides; de la misma forma, la sobrevaloración del compromiso ganglionar se puede presentar por inflamación reactiva, y la subestimación por la presencia de ganglios linfáticos pequeños o por metástasis a ganglios extramesorrectales (41).

1.5 Determinación de los estadios con resonancia nuclear magnética

Los estudios para determinación de estadios del carcinoma de recto con resonancia nuclear magnética (RNM), se iniciaron a comienzos de los años 80, con la esperanza de que la ausencia de movimiento en la pared rectal, así como el excelente contraste en los tejidos y la posibilidad de obtener imágenes multiplanares mejoraran la calidad de la imagen del recto anormal y normal (25).

Se han utilizado secuencias de imágenes T1 spin-eco y T2 usando multi-ecos (25, 27-30). Inicialmente, se ha utilizado la clasificación de THOENI (tabla 1) que equipara la TAC con la RNM (26). En la secuencia T1, el tumor primario tiene similaridad a la imagen muscular, en cambio, en T2 la intensidad está aumentada con relación al músculo (25).

Los estudios iniciales que fueron clínicos controlados con escasos números de pacientes que comparaban la TAC vs. RNM en la determinación del estadio preoperatorio del cáncer de recto, mostraron que ambos estudios fueron incapaces en valorar la extensión del tumor a través de la pared rectal (tumores T1, T2) y no encontraron diferencia estadísticamente significativa entre los dos estudios cuando se valoró el compromiso de la grasa perirrectal, los órganos adyacentes, la pared pélvica y los ganglios linfáticos (25, 27-28), con un correcto estadio TNM para la resonancia de 74 y de 68% para la TAC (28).

En un estudio posterior con mayor número de pacientes (n=365), inter-institucional, al comparar pre-operatoriamente la TAC vs. RNM mostró que la TAC es más exacta que la RNM, particularmente en la definición del compromiso de la muscular propia (74 vs. 58%), pero al momento de evaluar la extensión local, el estado ganglionar y la presencia de metástasis hepáticas, los dos estudios fueron equiparables (29).

(Lea También: Esquemas de Tratamiento y sus Resultados en Cáncer Rectal)

Valoración preoperatoria del cáncer de recto

En general, la TAC y la RNM, Tienen iguales resultados en la valoración preoperatoria del cáncer de recto, pero la RNM define mejor el compromiso perirrectal de los músculos elevadores del ano, el aparato esfinteriano, los nervios, los vasos y el componente óseo de la pelvis (30).

El uso de antenas endorrectales con la resonancia para definir el estadio ha despertado gran interés por la posibilidad de aumentar la sensibilidad y efectividad del estudio (31). Los estudios recientes no han demostrado lo anterior como para ser usado con exactitud en la práctica clínica (32).

En manos expertas, la ultrasonografía es mejor que las imágenes de antena endorrectal de la RNM para determinar la invasión mural del tumor y evaluar la posibilidad de adenopatías. Además, la RNM excede en costos y tiempo a la ultrasonografía endorrectal (30).

En cuanto a la evaluación de la recurrencia:

La TAC y la RNM son similares (30). lnicialmente, se sugirió que la fibrosis después de la cirugía tenía señales de baja intensidad en las secuencias T1, T2 de la RNM, mientras que la recurrencia tumoral tenía una señal de baja intensidad en la secuencia T2 y, por tanto, se concluía que la RNM era superior a la TAC, al distinguir entre fibrosis y recurrencia tumoral (33-34).

Otros estudios han demostrado que las señales vistas en la secuencia T2 de la RNM no son realmente predictoras de los hallazgos histológicos y que estas señales de alta intensidad pueden ser encontradas en áreas de tumor, necrosis tumoral, inflamación benigna y cambios por radioterapia (30, 35, 37). Algunos estudios han mostrado que la resonancia puede utilizarse como método complementario al PET SCAN en el diagnóstico diferencial entre cicatriz y recurrencia tumoral (36).

Finalmente, con el advenimiento de la terapia neoadyuvante, se ha intentado la redefinición del estadio de los pacientes al finalizar la misma con diferentes métodos, incluyendo la RNM. Se ha visto que las lesiones son sobrestimadas y como se mencionó anteriormente, las imágenes no distinguen entre fibrosis post-radiación y tumor residual. Por tanto, no es un estudio que dé la confiabilidad para definir qué pacientes requieren o no resección quirúrgica después de la terapia preoperatoria (37).

TABLA 1. Estadios primarios del cáncer de recto por imágenes del TAC y RNM

Estadio	Características de las imágenes
I II lll A Ill B IV	Masa polipoide intraluminal, sin engrosamiento de la pared. Engrosamiento de la pared >0,5 cm, sin invasión del tejido adyacente. Invasión del tejido u órganos adyacentes, pero sin extensión a las paredes pélvicas. Extensión a las paredes pélvicas. Tumor pélvico y metástasis a distancia.

En la actualidad, no existe un elemento clínico o paraclínico que por sí solo tenga una sensibilidad y una especificidad de 100% para determinar el estado pretratamiento del cáncer rectal. Por esta razón, su valoración debe estar basada en un excelente juicio clínico y una metodología ordenada y complementaria de las diferentes técnicas diagnósticas con las cuales contamos.

1.6 Estadificación post-radio y quimioterapia del cáncer de recto

El poder determinar estadio correctamente en un cáncer de recto luego de un esquema de radio o quimioterapia es un componente esencial del tratamiento. La terapia neoadyuvante definitivamente disminuye los estadios iniciales confirmándolos en el estudio anatomopatológico de los especímenes quirúrgicos.

Estadio actual del cáncer de recto

Por tanto, el desarrollar un sistema lo suficientemente sensible para determinar el estadio actual del cáncer de recto luego de la terapia neoadyuvante es fundamental para la planeación del abordaje quirúrgico más adecuado.

En un estudio realizado por Kahn et al. en el cual 25 pacientes con cáncer de recto confirmado por biopsia fueron llevados a radioterapia (4500 a 5580 cGy) y quimioterapia (4 de los pacientes) con 5 FU durante 5 a 6 semanas se les realizó una nueva determinación del estadio con tacto rectal (100%), TAC (52%), ultrasonografía endorrectal (25%) y resonancia nuclear magnética (5%).

Se encontró que el tacto rectal tenía valor predictivo negativo más alto determinando que 24% de los pacientes estaba libre de enfermedad. La TAC determinó correctamente el estadio a 23% de las lesiones. La endosonografía rectal falló en detectar la ausencia de enfermedad en 83% de los pacientes.

La resonancia nuclear magnética sobrestimó el estadio al paciente que evaluó. La inhabilidad para definir el estadio correctamente preoperatoriamente en estos pacientes se ha atribuido a los cambios inflamatorios y fibróticos que comprometen el lecho tumoral y los tejidos perirrectales luego de la quimiorradiación.

En conclusión, la imagenología y el examen físico convencional no predicen con la suficiente confiabilidad, cuáles pacientes no requieren excisión quirúrgica luego de la quimiorradiación neoadyuvante curativa en cáncer de recto.

2. Factores Pronósticos en Cáncer Colorrectal

Los factores pronósticos en el cáncer colorrectal son utilizados con los siguientes objetivos:

a) predecir las posibilidades de invasión regional o sistémica;
b) predecir la efectividad de un tratamiento quirúrgico;
c) predecir la respuesta de un tratamiento con quimioterapia, radioterapia o la mezcla de las mismas;
d) predecir el patrón de recurrencia, y
e) predecir la supervivencia

A pesar de los numerosos factores pronósticos que pueden ser utilizados y que han sido investigados, podemos inferir que no hay uno por sí solo que tenga un valor predictivo del 100% en la actualidad.

2.1 Clínicos

• Edad
• Sexo
• Nivel socioeconómico

2.2 Morfológico

• Diámetro del tumor, porcentaje de la circunferencia comprometida.
• lnfiltrante, exofítico, ulcerado, estenosante.
• Obstructivo
• Perforado

2.3 Histopatológicos

• Profundidad de invasión del tumor y adherencia a órganos vecinos (T)
• Compromiso de ganglios linfáticos (N) (número y localización)
• Metástasis a distancia (M)
• Carcinomatosis peritoneal
• lnvasión a capilares linfáticos y sanguíneos de la submucosa.
• lnvasión perineural.
• Grado de diferenciación celular (bien, moderado, mal diferenciado e indiferenciado).
• Mucinoso (mucoproductor)
• Reacción inflamatoria alrededor del tumor.
• Actividad de proliferación celular tumoral, determinando células en faseS
• Antifactor Vlll
• Citología peritoneal positiva

2.4 Quirúrgicos

• Márgenes de sección distal y proximal
• Márgenes de sección lateral
• Resección completa del mesorrecto para tumores del tercio medio e inferior
• Ligadura alta de la arteria mesentérica
• Resección en monobloque de los tumores que invaden los órganos vecinos
• Pacientes técnicamente difíciles (obesos, pelvis estrecha)
• Calidad del cirujano

2.5 Radio y quimioterapia

• Preoperatoria
• Postoperatoria
• lntraoperatoria
• Márgenes de sección distal y proximal
• Márgenes de sección lateral
• Resección completa del mesorrecto para tumores del tercio medio e inferior
• Ligadura alta de la arteria mesentérica
• Resección en monobloque de los tumores que invaden los órganos vecinos
• Pacientes técnicamente difíciles (obesos, pelvis estrecha)
• Calidad del cirujano

2.6 Laboratorio

• Fosfatasa alcalina pre y postoperatoria
• Hemoglobina
• Número de leucocitos

2.7 Marcadores tumorales

• Primero, Antígeno carcinoembrionario preoperatorio y postoperatorio
• Segundo, Antígeno nuclear (inmunohistoquímica)
• Tercero, Antígeno Ki-63
• Cuarto, Activadores e inhibidores de plasminógeno
• Quinto, Ca 19-9
• Sexto, Tenascina (componente de matriz extracelular)
• Séptimo, Contenido de DNA (ploidia) y proliferación celular
• Octavo, lntegrinas y cadhesinas.
• Noveno, 2.8 Genéticos
• Décimo, Gen nm23 (adhesión celular)
• Once, Oncogenes (K-ras, C-myc, C Fos)
• Doce, Supresores (P53, p27, Bax, TGF-llI)
• Trece, Reguladores (MSH1, MSH2, PMS1, PMS2)

De todos los factores pronósticos, los histopatológicos, los quirúrgicos y la terapia adyuvante con radio y quimio parecen ser los de mayor valor.

3. Patrones de Recurrencia en Cáncer Colorrectal

La diseminación tumoral puede ser clasificada así:

a) De acuerdo con el tamaño de la metástasis:

• menor de 1 m
• de 1 mm a 1 cm
• mayor de 1 cm

b) De acuerdo con el número de focos:

• Unifocal
• Multifocal

c) De acuerdo con el órgano comprometido:

– Locorregional

Se define como la reaparición del tumor dentro de su lecho original, los órganos adyacentes o los ganglios regionales; es la forma más frecuente de recaída en los tumores T3, T4, N positivos).

Local (sin salirse del órgano primario)
Regional (comprometiendo órganos y tejidos vecinos)
Linfáticos regionales pélvicos.

– Sistemica

Linfáticos a distancia
Diseminación peritoneal
Un sólo órgano a distancia
Múltiples órganos a distancia.

Con base en las anteriores clasificaciones y con las técnicas de diagnóstico actuales, es muy difícil definir si la reaparición del cáncer es el resultado de la expresión clínica de la enfermedad residual microscópica o francamente recurrente. Algunos autores han utilizado el límite de tiempo de 6 meses para hablar de enfermedad residual (< de 6 meses) o enfermedad recurrente (> de 6 meses).