Contraindicaciones en Prótesis Biliares

5. Colecistitis aguda

La mayoría de los pacientes con colecistitis aguda son tratados quirúrgicamente. Los pacientes con alto riesgo quirúrgico son un dilema. En ellos pueden realizarse drenajes vesiculares percutáneos guiados por ecografía.

Otra alternativa en estos últimos pacientes es el drenaje transpapilar de la vesícula por medio de endoprótesis o sondas nasovesiculares, en los sitios donde se cuente con el recurso y experiencia en CPRE. Se ha descrito el acceso a la vesícula en 86 a 90% de los casos (36-40). Evidencia nivel III.3.

Conclusiones

El drenaje transpapilar de la vesícula en pacientes con colecistitis aguda y alto riesgo quirúrgico es una alternativa a la cirugía o al drenaje percutáneo, donde existe el recurso de CPRE. Recomendación grado C.

Contraindicaciones

Aunque puede ser difícil y aún no se cuenta con parámetros objetivos para su selección, el juicio clínico puede ayudar en pacientes terminales, con una supervivencia esperada menor de un mes, en los cuales es muy poco el beneficio que obtendrían de un drenaje endoscópico (8). Aquellos pacientes con tumores proximales de tercer grado, con compromiso de múltiples ramas intrahepáticas, es muy poco el beneficio que reciben de una prótesis (21).

La coagulopatía, la hipoxemia y el mal estado general, en especial en los casos de colangitis, son contraindicaciones relativas. Con respecto a la coagulopatía, si el paciente da tiempo se puede corregir con vitamina K o transfusión de plaquetas.

Pero de ser necesario un procedimiento urgente, éste se puede llevar a cabo colocando la prótesis o la sonda naso-biliar sin realizar una papilotomía. En pacientes en malas condiciones, el concurso de un anestesiólogo para ayudar en el control y la monitorización del paciente es de mucha ayuda. El procedimiento en estos pacientes puede realizarse con una mínima o con ninguna sedación, en forma rápida.

IV. Equipo

A. General:

Sala de rayos X con fluoroscopio
Duodenoscopio con canal de 4,2 mm
Ayudante entrenado
Electrobisturí
Fuente de oxígeno
Monitorización: pulsoxímetro

B. Accesorios:

Papilótomo convencional
Papilótomo de precorte
Dilatador – catéter universal – catéter guía con marcas radioopacas
Guía de teflón 0,35
Guía hidrofílica
Endoprótesis de diferente diámetro, 7 a 10F.
Posicionador de endoprótesis

C. Opcional:

Catéteres dilatadores de diferente diámetro
Balón dilatador hidrostático biliar, 6 a 10mm

V. Técnica

Brevemente, el procedimiento se lleva a cabo bajo sedación, con antibióticoterapia profiláctica para los pacientes obstruidos (41). Se canaliza la vía biliar delineando la obstrucción.

Se manipula una guía a través de la estenosis, de ser necesario se utiliza una guía hidrofílica, pasando luego sobre ésta un catéter dilatador. En este momento, se contrasta el árbol biliar proximal sin inyectar medio de contraste a presión. Entonces, se pueden tomar las muestras para citología.

Sobre la guía de teflón se coloca la prótesis o el sistema catéter-guía prótesis, la cual se empuja con el posicionador de endoprótesis de color diferente al de ésta. Las prótesis deben medir 2 a 3 cm más que la longitud estimada de la estenosis, y finalmente deben quedar protruyendo no más de un cm de la papila.

Las prótesis pueden colocarse sin papilotomía, aunque ésta facilita la inserción de una segunda prótesis en casos de tumores proximales que obstruyen la bifurcación. Cuando se utiliza una prótesis 10 French sin papilotomía, se han descrito casos de pancreatitis posterior al procedimiento en pacientes con tumores proximales, por lo que en estos casos es aconsejable practicarla (42).

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