Técnicas en Endoscopia Digestiva Alta

Técnica

Es fundamental, antes de iniciar el procedimiento, poseer un juicio clínico del enfermo, revisar su historial clínico, los estudios endoscópicos y radiológicos previos, al igual que los informes de anatomía patológica. Se recomienda que el examen se practique en un área amplia, de fácil acceso, con disposición de oxígeno complementario y pisos y paredes de materiales fácilmente lavables, con varios puntos de energía.

Debe poseer unas amplias áreas de circulación, igualmente una zona de recuperación en la que se disponga de los recursos necesarios para una eventual reanimación cardiopulmonar, máxime si se utilizan sedantes o depresores como premedicación (23).

Actualmente, se recomienda que las unidades de endoscopia posean los equipos necesarios para la monitorización continua del paciente durante el examen; ellos son: oximetría de pulso, presión arterial y frecuencia cardíaca. Estos permiten un mejor seguimiento del enfermo durante y después del procedimiento (24).

Antes del examen, se debe explicar detalladamente al paciente el procedimiento y obtener su consentimiento por escrito; para esto, nos podemos valer del personal de enfermería debidamente entrenado siguiendo una historia precodificada, haciendo énfasis en sus antecedentes alérgicos, cardíacos (valvulopatías, cirugías, endocarditis), pulmonares, medicamentosos (ingestión de anticoagulantes, sedantes antidepresores, antiinflamatorios).

Es muy importante preparar al enfermo en su estado anímico para que acepte el procedimiento. Para su realización, hay grupos que utilizan la sedación y otros que no lo hacen; este tópico será tratado en otro capítulo de esta obra.

Se debe guardar un ayuno de seis horas, evitando en este lapso la toma de medicamentos, en especial los antiácidos.

Antes de empezar la endoscopia, se puede utilizar jalea de xilocaína o el aerosol al 2%, con el fin de disminuir el reflejo nauseoso que desencadena el paso del equipo por la faringe posterior.

El enfermo se ubica en decúbito lateral izquierdo y se instala el protector del equipo:

Entre los dientes del paciente; si tiene piezas dentarias removibles, deben extraerse. La cabeza debe estar en una leve extensión durante el paso del equipo y luego de que ha pasado, el ayudante la lleva a una ligera flexión. El cuerpo del endoscopio se toma con la mano derecha a unos 20-30 cm de la punta y se introduce con suavidad guiándolo desde afuera, bajo visión directa, invitando al enfermo a realizar una deglución cuando se está cerca del esfínter esofágico superior.

A medida que se avanza, se insufla con el tercer dedo de la mano izquierda, que es la que sujeta y controla los comandos del equipo, mientras la mano derecha del operador toma el cuerpo del endoscopio y lo hace avanzar o retroceder según lo desee. El dedo índice de la mano izquierda permite la aspiración cuando sea necesario.

El esófago es un órgano que debe examinarse tanto en la introducción como en el retiro del equipo; nunca puede avanzarse sino se observa la luz del mismo. Las lesiones deben fotografiarse al ingreso y tomar sus correspondientes biopsias al final del examen. Se debe estar atento al cambio de la mucosa esofágica a gástrica, punto denominado línea Z, y analizar su ubicación con respecto al hiato, que sirve para determinar la presencia o la ausencia de hernia hiatal (25).

El ingreso al estómago debe hacerse bajo mayor insuflación:

Para no entrar a ciegas, y así evitar lesionar sus paredes. Debe buscarse la luz de la cavidad con finos movimientos de derecha a izquierda, hasta llegar a la incisura angularis y allí avanzar hasta el antro; no debe abusarse de la insuflación, pero es necesaria para visualizar en detalle toda la mucosa gástrica observando sus contornos y características. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, la visión que generalmente se obtiene al ingresar el equipo al estómago es la curvatura menor hacia las 12 del cuadrante del reloj, la curvatura mayor hacia las 6, la cara anterior hacia las 9 y la posterior representada a las 3.

Se avanza el equipo hasta el antro pilórico y, aprovechando una contracción, se pasa a través del píloro hasta el bulbo duodenal; aquí se examina con rigor su cara anterior, la posterior y el vértice. Mediante una ligera flexión a la derecha, se avanza hacia la segunda porción, donde mejora la visión. Sólo con los equipos de visión lateral se logra un adecuado examen de la papila a este nivel; se retira entonces el equipo, examinando los diferentes segmentos del duodeno con finos movimientos laterales. De regreso, y una vez ubicado en el antro gástrico, se realizan las maniobras de retroflexión (figura 1). Se continúa el retiro aspirando continuamente, lo cual brinda cierto alivio al enfermo.

FIGURA 1. Maniobras de retroflexión.

Debe hacerse énfasis en que el examen del esófago se complementa a la salida del endoscopio, aprovechando sus movimientos peristálticos. Finalmente, se examina la hipofaringe y la laringe al retirar el equipo. En ciertas ocasiones, es necesario cambiar de posición al enfermo para la toma de una biopsia o para vencer el paso de un píloro retraído.

No sólo la técnica del examen debe dominarse; también debe hacerse lo mismo con la interpretación de los diferentes hallazgos endoscópicos y su adecuado informe; para ello, se cuenta con la ayuda del instructor y los distintos atlas que existen sobre patología endoscópica.

Para el informe, el esófago se divide en tres tercios, superior medio e inferior, consignando si las lesiones se ubican en la pared anterior o posterior. Se toma también como referencia la distancia de la arcada dentaria a la cual se ubica la patología. Los equipos traen siempre una graduación en centímetros.

En el estómago, además de su división en tres porciones, tercio superior, medio e inferior (C-M-A), debe describirse su relación con la curvatura mayor y la menor, la cara anterior y la posterior. lgual concepto se maneja en la descripción de los hallazgos encontrados en el duodeno (figura 2).

FIGURA 2.
Referencias para la ubicación de las lesiones en el estómago.

Biopsia y Citología

Quizás una de las mayores ventajas de la esofagogastroduodenoscopia sobre los estudios radiológicos, es la posibilidad de obtener muestras para el estudio histológico de una lesión determinada (26).

• La citología es particularmente útil en la evaluación de infecciones virales o por hongos; para tal fin, se utiliza la técnica del cepillado sobre la mucosa.
• Las biopsias mediante fórceps se utilizan para determinar la naturaleza de una lesión e igualmente para detectar la infección por Helicobacter pylori; proveen suficiente tejido (generalmente, limitado a la mucosa) para el estudio histológico. El rendimiento de los diferentes modelos de pinzas es muy similar (27).
• Otra técnica utilizada para obtener material para estudio histológico es la resección de mucosa mediante la inyección de solución salina y el empleo de un asa de polipectomía; es particularmente útil en la detección precoz del cáncer (28-29).

Complicaciones

La endoscopia digestiva alta es un procedimiento seguro, con una tasa de complicación por debajo del 2%; su incidencia aumenta cuando se realizan biopsias o maniobras terapéuticas (30). En 1 de cada 1.000 endoscopias del tracto digestivo alto, ocurre morbilidad grave. En la endoscopia, se calcula una mortalidad de 0,5 a 3 por 10.000 estudios (31).

Las complicaciones mecánicas del procedimiento diagnóstico son la perforación esofágica y el daño de la dentadura. El sangrado secundario a la toma de biopsias casi siempre es autolimitado; en algunos casos, se hace necesario el control con inyección de una sustancia esclerosante bajo visión directa.

Existen otras complicaciones asociadas al estado previo del paciente, a sus enfermedades concomitantes y medicación previa (hipoxemia, bradicardia, hipotensión, endocarditis bacteriana, diátesis hemorrágica, sedación excesiva y aspiración); igualmente, se han descrito en los últimos años otro tipo de complicaciones raras (32).

En resumen, la esofagogastroduodenoscopia conlleva ciertas morbilidad y mortalidad; las tasas de complicaciones, hasta cierto grado, dependen del operador. Su riesgo aumenta con la edad y el número de enfermedades que sufre el paciente. En el anciano y en personas con problemas cardiopulmonares, la realización de la endoscopia debe obedecer a una indicación muy precisa (Recomendación grado A).

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