Revista de Gastroenterología: Editorial, Volumen XIV Nº 2

William Otero Rengifo
Profesor de Gastroenterología, Universidad Nacional
Presidente Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva

Los protocolos y guías de atención cada día son más utilizados y en los últimos años progresivamente se han ido incorporando en la práctica clínica diaria y con frecuencia influyen no sólo en la conducta de los médicos sino en el funcionamiento de hospitales y clínicas así como en los procedimientos administrativos de instituciones de salud y aseguradores (1).

Ellas pueden ofrecer instrucciones concisas sobre pruebas diagnósticas o de tamización así como estancias hospitalarias y otros aspectos de la práctica clínica.

Su principal objetivo es mejorar la calidad de la atención de los pacientes por cuanto son diseñadas para promover las intervenciones o conductas de probado beneficio y desaconsejar aquellas cuya real utilidad no ha sido demostrada o a lo sumo representan resultados preliminares (2). Aún así, constituyen sólo una opción para mejorar la atención médica. Otro beneficio es mejorar la consistencia en las conductas médicas.

Diversos estudios han demostrado que la frecuencia con la cual los procedimientos se llevan a cabo, varía dramáticamente entre los especialistas y en las diferentes regiones geográficas incluso dentro del mismo país (3) y así, pacientes con idénticas patologías son sometidos a conductas diferentes que dependen del médico tratante, hospital y en nuestro medio diferente EPS.

Otra razón de la existencia de estas publicaciones es la necesidad de enfrentar los altos costos en salud, influidos por una mayor demanda, tecnologías más costosas, sobreutilización de los servicios médicos por parte de los usuarios y asimismo el deseo intrínseco de los profesionales de la salud de ofrecer a los pacientes el mejor cuidado posible.

De ahí el reconocido y amplio interés que durante décadas se ha tenido por las mismas en Europa, Estados Unidos, Nueva Zelandia, Australia y Africa (3).

Otros beneficios que ofrecen a los clínicos es la protección médicolegal:

Así como el apoyo a sus conductas ante los frecuentes cuestionamientos y desacuerdos que expresan con frecuencia algunos auditores médicos desinformados.

Para los profesionales de la salud es claro que a la postre los medicamentos y conductas médicas más costosas son aquellas que son ineficaces. Desafortunadamente algunas EPS (s) tienen un concepto diferente de la farmacoeconomía e insisten (exigen) a sus médicos la formulación y la ejecución de conductas que tengan menor costo independientemente de su eficacia, porque se piensa sólo en el costo inmediato; política que va en detrimento de los pacientes y al final de la economía de la misma Institución. Es posible que la implementación de las guías o protocolos de atención, producidos por las asociaciones científicas brinden beneficios potenciales a las Instituciones de salud públicas y privadas por cuanto permitirán mejorar la eficacia y optimizar la utilización de los recursos, al reducir las estancias hospitalarias, la formulación de drogas, procedimientos diagnósticos y cirugías innecesarias (4).

Igualmente es importante destacar que a pesar de haber sido realizadas con la mejor intención, las guías de atención también tienen limitaciones y peligros potenciales.

Probablemente la principal limitación es que las recomendaciones pueden ser equivocadas para pacientes individuales por diversos motivos (3).

En primer lugar:

Porque se carezca de la adecuada evidencia por no haber estudios bien diseñados o en algunos casos, que la evidencia sea mal interpretada o los resultados existentes no permiten una generalización o el grupo encargado de elaborar el documento, no tiene suficiente tiempo, recursos o destreza para hacer el escrutinio de la literatura y obtener la mejor pieza de la evidencia.

También puede ocurrir que aunque la información decantada sea cierta, las recomendaciones a favor o en contra de ciertas conductas involucran juicios subjetivos al enfrentar los beneficios y las consecuencias de las mismas (3).

En segundo lugar:

Es imposible evitar que las recomendaciones finales, sean influidas por la experiencia y conocimientos del autor y así, los exámenes y tratamientos que los expertos piensan que son buenos para algunos pacientes, en la práctica pueden ser menos eficaces que otras opciones e incluso más peligrosas (1, 3).

Sin duda el mayor peligro de las recomendaciones que no tienen en cuenta la evidencia, pueden resultar en conductas ineficaces o con resultados subóptimos e incluso con mayor riesgo.

De igual manera las guías inflexibles no permiten una adecuada adaptación a las circunstancias hospitalarias o locativas o a la historia clínica del paciente, es decir, las recomendaciones generales pueden no ser útiles para un paciente específico (1).

De esta manera otro riesgo de las guías es que se conviertan en un menú de opciones que no tengan en cuenta las preferencias del paciente (5)

Una gran fortaleza de las guías de atención es utilizar la medicina basada en la evidencia, entendida ésta como la práctica de integrar la habilidad y experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible derivada de una investigación sistemática (6) .

Los buenos médicos utilizan estos dos elementos pues ninguno de los dos de manera aislada es suficiente.

Sin “experticia” clínica:

Incluso la excelente evidencia externa puede ser inaplicable o inapropiada para un paciente individual y asimismo la práctica médica basada solamente en “la experiencia”, sin utilizar la evidencia científica disponible, va en detrimento de la atención de los enfermos (6)

En la actualidad es una paradoja que pudiendo obtener la mayor información científica sin movernos de la casa, no tengamos básicamente el tiempo para poder acceder a ella.

Es algo así como no poder comer en medio de la mayor abundancia de alimentos jamás vista!. Con esta voluminosa y cada vez mayor información científica, los médicos estamos condenados a nunca poder conocer con exactitud los últimos adelantos de la medicina.

En el Reino Unido recientemente se ha calculado que para estar medianamente informado un médico general necesita leer 19 artículos por día durante 365 días al año! (7) ¿Cuántos necesitará leer un especialista y dónde está el tiempo para poder hacerlo si hoy trabajando más ganamos menos?.

Esta paradójica realidad hace más necesaria la recomendación de los expertos de que es urgente incorporar en los programas de pre y postgrado. La enseñanza de la medicina basada en la evidencia (6) y del Internet, para poder tener acceso a la mejor información y podamos utilizar mejor el precario tiempo de que disponemos y no malgastarlo en búsquedas ineficaces.

Esta realidad, justifica aún más la necesidad de disponer de ágiles documentos científicos como los protocolos o guías de manejo, que proporcionen la información necesaria para tomar una conducta adecuada.

Conociendo las fortalezas y debilidades de las guías de atención:

Consideramos que las sociedades científicas deben estimular, organizar y liderar la elaboración de éstas y más aún en nuestro medio porque carecemos de este tipo de documentos que si bien es cierto que tienen riesgos potenciales. Son mayores los beneficios que finalmente brindan al paciente, al médico, a las instituciones de salud y a la misma sociedad.

Indudablemente, que es una necesidad apremiante contar con este tipo de documentos científicos. Ahora bien, cómo surgió al interior de la ACED la organización de estas guías de atención, las primeras de las cuales presentamos en esta edición especial. La idea seminal la expresó el Dr. Germán Liévano preocupado por la necesidad de disponer de este tipo de protocolos.

La junta directiva acogió esta audaz idea, le dio forma y a instancias del Dr. Oscar Beltrán, como requisito fundamental se programó un curso sobre medicina basada en la evidencia para todos los miembros de la ACED. Y en especial para los autores que previamente habían sido seleccionados con base en su reconocido dominio que tenían sobre los respectivos temas.

El curso fue dictado por los miembros de la Unidad de Epidemiología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana. Asimismo se organizó un comité asesor integrado por prestantes gastroenterólogos. Posteriormente, durante dos sábados seguidos se programaron las presentaciones orales de cada guía ante un auditorio de aproximadamente 40 gastroenterólogos provenientes de Bogotá y otros sitios del país. Previamente se recibieron los textos de las respectivas guías.

Durante la presentación los asistentes dieron sus puntos de vista y discutieron con el autor el contenido y la presentación de las mismas. El comité organizador, remitió posteriormente las sugerencias a los respectivos autores y en algunos casos envió material bibliográfico adicional.

La versión corregida de los temas constituye la actual publicación.

Quiero destacar la tenacidad, capacidad organizativa y permanente entusiasmo de la Dra. María Teresa Galiano de Sánchez que fueron igualmente decisivas en la ejecución de esta área.

Si bien es cierto que la ACED lideró este grandioso esfuerzo, el resultado final es el producto de la participación de los miembros de nuestra Asociación. El país y la actual Junta Directiva estarán eternamente agradecidos con todos ellos y de manera especial con los expresidentes doctores Jaime Alvarado, Paulo Emilio Archila, Luciano Aponte y Elsa Rojas que siempre apoyaron esta tarea y con sus permanentes consejos y orientaciones facilitaron el éxito de la misma.

Asimismo agradecemos a nuestra secretaria ejecutiva María Claudia Sánchez, secretaria auxiliar Rosa Ana Rodríguez y José Hidalgo.

Expresamos especial reconocimiento a las firmas que nos apoyaron económicamente, Laboratorios Librapharma Ltda, Bussié Bustillo, Abbott Laboratorios de Colombia S.A., Biotoscana S.A., Novartis de Colombia, Lafrancol S.A. Hospimedics S.A..

Somos conscientes que estas guías iniciales pueden tener errores pero son completamente involuntarios.

Todos estamos satisfechos por el esfuerzo y entusiasmo de los autores.

Hoy estamos seguros de que esta magnífica experiencia intelectual será perfeccionada en el futuro y como todas las guías de atención. Sólo constituyen una opción para mejorar la calidad en la atención médica y de ninguna manera pretendemos que sean la “bola mágica”. Con la cual los colegas resolverán todos los problemas en su práctica diaria, como tampoco que van a reemplazar soluciones más efectivas derivadas de la mejor evidencia publicada.

Bibliografía

• 1. Feder G, Eccles M, Grol R., et al. Using clinical guidelines. BMJ 1999; 318: 728-30.
• 2. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, et al. Clinical guidelines: Developing guidelines. BMJ 1999; 318: 593-96.
• 3. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A., et al. Potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318: 527-30.
• 4. Shapiro DW, Lasker RD, Bindman AB, et al. Containing costs while improving quality of care: The role of profiling and practice guidelines. Ann Rev Public Health 1993; 14: 219-41.
• 5. Woolf SH. Shared decision-making: the case for letting patients decide which choice is best. J Fam Pract 1997; 45: 205-8.
• 6. Sacket DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, et al. Evidence based medicine: Whats it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-72.
• 7. Davidoff F, Haynes B, Sacket D., et al. Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995; 310: 1085-6