La Acalasia
Definición de la Acalasia
La acalasia es un trastorno motor primario reconocido hace más de 300 años. Es una entidad rara con una incidencia anual de 1/100.000 personas (1-3). Es una enfermedad degenerativa, adquirida, del sistema nervioso entérico, caracterizada por la pérdida selectiva de neuronas inhibitorias del plexo mientérico que conlleva a alteraciones fisiológicas del esófago.
Los estudios anatomopatológicos de esófagos resecados han revelado muy pocas células ganglionares en el músculo liso (4-6); rodeadas por células inflamatorias mononucleares.
La causa de la degeneración de la célula ganglionar es desconocida, aunque se ha encontrado asociación con el antígeno clase II HLA DQW1 (7) y existe la hipótesis de que se relaciona con la infección por virus herpes zoster (8) o varicela (9). Hecho que ha sugerido la patogénesis autoinmune con base en la descripción de anticuerpos antimientéricos de la neurona de pacientes con acalasia (10).
Otros estudios han demostrado que las neuronas excitatorias (colinérgicas) e inhibitorias (óxido nítrico) también se pueden ver afectadas (11). Aunque la evidencia fisiológica y farmacológica han demostrado la preservación parcial de la vía colinérgica postganglionar en la mayoría de los casos (12-13).
Manifestaciones Clínicas, Diagnóstico y Complicaciones de la Acalasia
La acalasia se presenta más frecuentemente entre la quinta y la sexta décadas de la vida, pero se puede presentar a cualquier edad y con igual frecuencia en hombres y mujeres. Es una enfermedad lentamente progresiva; la disfagia es el síntoma principal, tanto para sólidos como para líquidos, con una duración promedio de 5 a 6 años.
El patrón de la disfagia, principalmente en pacientes con esófago dilatado, es único (14); frecuentemente mejoran el paso de la comida con la ingestión de líquidos o realizando maniobras tales como el doblar las piernas, ponerse de pie o brincar. La disfagia se puede agravar por el estrés emocional.
La pérdida de peso es frecuente y puede ser masiva; la regurgitación nocturna puede llegar a ser una manifestación prominente y acompañarse de síntomas respiratorios como aspiración y tos crónica.
El dolor torácico no es frecuente, excepto en aquellos pacientes con acalasia vigorosa. Definida como la ausencia de peristaltismo con presencia de contracciones simultáneas, repetitivas, en respuesta a la deglución y de gran amplitud, mayor de 60 mm Hg.
Las consecuencias de la acalasia son sutiles de temprana aparición en su curso y son más obvias con la progresión de la enfermedad. El esófago dilatado con comida retenida y la presencia de nivel hidroaéreo se pueden observar en la radiografía de tórax, pero es un hallazgo tardío.
Antes de esta dilatación, la disfagia por ser el síntoma principal, retarda el diagnóstico por sospecha de reflujo gastroesofágico, y a pesar de que el 47% presentan pirosis. Se puede verificar poco reflujo con la monitorización del pH (15-16). Teniendo en cuenta que se pueden presentar falsos positivos porque la fermentación de la comida retenida produce ácido láctico. Que se puede interpretar como reflujo ácido (17).
La acalasia es mejor detectada por los estudios funcionales durante la fluoroscopia al deglutir bario o con la manometría esofágica (18).
Las características radiológicas son aperistalsis, dilatación esofágica con formación de nivel hidroaéreo en el tercio medio del esófago y apertura mínima del esfínter esofágico inferior (EEI) con la configuración en “pico de pájaro”.
Las características manométricas definidas son la aperistalsis y la relajación incompleta del EEI; también puede encontrarse presión elevada del EEI y presión intraesofágica elevada. La ausencia de peristaltismo es un requisito absoluto para el diagnóstico y la relajación incompleta está usualmente presente aunque puede estar ausente (19).
En resumen, la manometría es el método diagnóstico más sensible (3, 19); sin embargo, la seudoacalasia y la enfermedad de Chagas tienen hallazgos manométricos similares.
Otros exámenes utilizados incluyen los estudios de medicina nuclear para valorar el vaciamiento esofágico: el vaciamiento de líquidos muestra un patrón adinámico de vaciamiento y retardo del mismo en posición de pie; el vaciamiento de sólidos ofrece información sobre la función del esfínter y es de ayuda en casos atípicos y para valorar la respuesta al tratamiento (20-21).
La endoscopia es de utilidad para excluir otras enfermedades y se debe realizar en todo paciente con sospecha de acalasia.
En ella es típica, pero no diagnóstica, la dificultad en la apertura del EEI con la insuflación, mas no con la presión ejercida con el endoscopio sobre la unión gastroesofágica (19).
Y, por último, varios autores (22) consideran que la videoendoscopia puede ser de utilidad en el diagnóstico de acalasia. Pues con ella puede observarse la motilidad y el espesor de la pared esofágica y de la cuarta capa hipoecoica. Las cuales, según se ha descrito pueden estar incrementadas en los pacientes con acalasia (23).
La manometría esofágica es considerada el “patrón de oro” para el diagnóstico de acalasia. La ausencia de peristaltismo en el músculo liso del segmento distal del esófago es un requerimiento absoluto para el diagnóstico.
Recomendación Grado A
Tratamiento
Ningún tratamiento puede restaurar la actividad muscular del esófago denervado, por lo que debe estar dirigido a reducir el gradiente de presión a través del EEI.
Los tratamientos propuestos incluyen drogas (anticálcicos, toxina botulínica), dilatación neumática o cirugía. Existen diferentes drogas que disminuyen la presión del EEI; entre ellas están los anticolinérgicos, los amilnitritos, la nitroglicerina sublingual, la teofilina y los agonistas de B2 (24-25).
La mayor experiencia reportada ha sido con dinitrato de isosorbide o con nifedipina administrada por vía oral o sublingual antes de las comidas.
El dinitrato de isosorbide, 5 a 10 mg sublinguales, disminuye la presión de reposo del EEI en 66% durante 90 minutos (26-27); el estudio de Bortolotti y col. mostró que la nifedipina fue mejor que el placebo en 70% de los casos, con respuesta sintomática excelente después de 6 a 18 meses (28), a diferencia de otros estudios controlados donde se encontró mínima mejoría con nifedipina (29-30).
De igual forma, algunas investigaciones experimentales incluyen el uso de agonistas del óxido nítrico con el mismo fin de disminuir la presión del EEI y el tiempo de vaciamiento en pacientes con acalasia (31).
En resumen, el tratamiento de la acalasia:
Es incapacitar farmacológicamente el EEI o lesionarlo mecánicamente, pero los tratamientos médicos no son muy efectivos, son más terapias paliativas que definitivas (32).
En la mayoría de los casos, sin embargo, la farmacoterapia puede ser la mejor medida temporal (33).
La mayoría de los pacientes requieren otras formas de tratamiento después de 6 meses por los efectos colaterales. La progresión de la enfermedad o el desarrollo de tolerancia, por lo que se aceptan las siguientes opciones: dilataciones neumáticas o cirugía y, más recientemente, la toxina botulínica.
La farmacoterapia (no incluye toxina botulínica) no se recomienda como una alternativa a la toxina botulina intraesfintérica. A la dilatación o a la esofagomiotomía, pero sí provee mejoría a aquellos pacientes en quienes su condición clínica es de alto riesgo para la realización de estos otros procedimientos.
Recomendación Grado C
Toxina Botulínica
En 1994, Pasricha y colaboradores describieron las inyecciones endoscópicas de toxina botulínica en el EEI como una alternativa no quirúrgica en pacientes con acalasia (34-37).
La toxina botulínica es un potente inhibidor de la acetilcolina liberada de las terminaciones nerviosas; el sitio de acción puede ser gangliónico o postgangliónico y su efecto es eventualmente revertido por el desarrollo de axones terminales que forman nuevas sinapsis (38); inyectada localmente, bloquea la liberación de acetilcolina y disminuye el tono del EEI.
La toxina está aprobada por la FDA para el tratamiento de ciertas alteraciones espasmódicas del músculo esquelético. Cada ampolla contiene 100 U de polvo liofilizado, la cual se diluye en 5 ml de solución salina normal y, luego de identificar endoscópicamente el EEI, se inyecta a 5 mm del mismo con la aguja de escleroterapia, 20 unidades en cada uno de los cuadrantes, para un total de 80 unidades.
Este procedimiento no requiere visión fluoroscópica y se realiza en menos de 15 minutos (39).
Además, se le ha dado atención por tener mínima morbilidad y sus efectos adversos conocidos están esencialmente limitados a los riesgos de la endoscopia misma (40-41).
Por esta razón, la toxina botulínica juega un papel importante en aquellos pacientes que no tolerarían una perforación esofágica secundaria a las dilataciones neumáticas o complicaciones de una esofagomiotomía quirúrgica (42).
Pasricha y cols. en un estudio controlado:
Encontraron una respuesta clínica temprana en 19 de 21 pacientes tratados con toxina, que se mantuvo durante 6 meses en 14 pacientes; pero, no se reporta la eficacia clínica ni la mejoría objetiva del vaciamiento esofágico (35).
Sin embargo, la corta durabilidad de la respuesta terapéutica, en lo que respecta al manejo sintomático, ha sido reconocida (34-36, 43-44) y cerca de 40% de los pacientes requiere retratamiento (37). Annese y cols. compararon la toxina botulínica y la dilatación, encontrando respuesta sintomática del 80% a los 12 meses en pacientes que recibieron dos inyecciones de toxina botulínica (40); sin embargo, la valoración objetiva más allá de 6 meses fue de tan sólo el 62% de la población en estudio.
En resumen, los datos publicados en la literatura coinciden en mostrar que la recurrencia es alta, pero, se considera como la forma primaria de tratamiento para pacientes ancianos o para aquéllos con alto riesgo para procedimientos invasores (39, 45-47).
La decisión de administrar este tratamiento en pacientes jóvenes con acalasia clásica, donde la respuesta esperada es baja, debe ser hecha sólo después de una discusión detallada e imparcial de otras opciones.
El 90% de los pacientes muestran mejoría significativa por cerca de 6 meses. La duración media de remisión después del primer tratamiento en los que responden es cerca de 16 meses. El período de remisión más largo publicado es de 2 años y 4 meses después de la primera inyección y el más corto de 5 meses; la mayoría de los estudios demuestran un descenso en la presión del EEI en un 40%.
(Lea También: Cirugía en Acalasia)
La toxina es relativamente simple y segura y no tiene riesgo adicional:
Cerca de 25% presenta dolor torácico después de la inyección, el cual es transitorio, de menos de una hora, y se relaciona con la inyección y no con la toxina.
La dosis utilizada es la ya descrita, pero no podemos afirmar si a mayores dosis hay mayor duración del efecto.
Dosis mayores de 200 U se asocian con un mayor riesgo de efectos adversos como también con la formación de anticuerpos, efecto que también se presenta con las inyecciones repetidas y produce resistencia a los efectos terapéuticos (48-49).
Su beneficio sintomático por más de tres meses se presenta en aproximadamente dos terceras partes de los pacientes luego de una única sesión, con una duración promedio de 7,1 meses; con exclusión de las fallas tempranas, la duración media es de 1,3 años (37, 40, 49); e, indudablemente, 2 años después de la inyección inicial, es necesario el retratamiento (49).
A pesar de sus limitaciones en la duración de su respuesta, la toxina tiene un papel importante en pacientes con enfermedades médicas serias que constituyan alto riesgo para cualquier otra intervención (dilatación o esofagomiotomía) y para pacientes ancianos.
Recomendación Grado B
Dilatación Neumática
La dilatación neumática se utiliza frecuentemente como el primer tratamiento no quirúrgico (50), con un éxito entre 70% y 90% (43-44, 51). Y la miotomía quirúrgica se reserva para pacientes en quienes la dilatación no es exitosa.
La dilatación del EEI se realiza con un balón dilatador diseñado para distender el EEI a un diámetro de 3 a 4 cm y disminuir la presión por disrupción parcial del músculo esfinteriano.
Si no produce resultados satisfactorios, se puede repetir 2 a 3 veces (52-53). Su mayor complicación es la perforación que usualmente requiere tratamiento quirúrgico.
El dilatador más utilizado actualmente es el RIGIFLEX; en EUA se realiza una única dilatación y la necesidad de otras dilataciones está determinada por la respuesta clínica del paciente en las semanas siguientes. Si los síntomas persisten se realiza otra dilatación utilizando un dilatador más grande; el tiempo de insuflación varía de 10 segundos a 5 minutos.
Se han realizado múltiples estudios controlados comparando las dilataciones neumáticas con los otros tratamientos para la acalasia.
Un trabajo controlado comparando la toxina botulínica y la dilatación neumática:
Encontró una respuesta sintomática sostenida en 32% de los pacientes con toxina, comparado con 70% de dilatación neumática a 12 meses (54).
El mismo hallazgo es descrito por Annese y cols. quienes no sólo describen mejoría sintomática sino también manométrica y radiológica. Pero con recaída del 21% a los 7 meses (40).
Este beneficio sintomático por más de tres meses ha sido reportado en aproximadamente dos terceras partes de los pacientes después de una única inyección de toxina.
El estudio de Vaezi y cols. concluye que la dilatación neumática es más efectiva que la toxina en un período de un año (50). Aquélla no sólo produjo mejoría sintomática sino que mejoró el vaciamiento esofágico y el diámetro esofágico. A diferencia de la toxina que no mejoró la función esofágica.
Consideraron entonces, al igual que otros autores (37, 40, 42, 47, 49-50, 55). La toxina debe reservarse para pacientes ancianos o aquéllos con enfermedad comórbida, quienes no son candidatos para dilatación neumática o miotomía. De igual forma, no parece tener la relación costo-beneficio adecuada, según muestran los estudios preliminares (50, 55-56).
Pasricha realizó una evaluación de los resultados de la dilatación esofágica a corto, mediano y largo plazo (57).
Resultados a corto y mediano plazo
La dilatación es una medida paliativa y la mayoría de los reportes muestran confianza únicamente en la evaluación sintomática para asegurar su eficacia.
Los resultados a corto plazo son buenos en una evaluación de 1.363 pacientes a quienes se les realizó dilatación neumática. Cerca de 70% presentó mejoría de los síntomas, 18% requirió una dilatación más y 12% requirió cirugía.
Se concluyó que aquellos pacientes que no responden después de la primera dilatación (sin mejoría sintomática) tienen una probabilidad progresivamente menor de mejorar después de la segunda o tercera dilatación.
La mayoría de los expertos recomienda terapias alternativas (usualmente cirugía) después de tres dilataciones no exitosas.
Resultados a largo plazo (>10 años)
Los pacientes con acalasia necesitan ser seguidos por muchos años, antes de juzgar el éxito total de algún tratamiento. En los primeros 5 a 10 años de seguimiento de la dilatación, cerca de la mitad (rango: 20% a 75%) de pacientes tratados con dilatación neumática requerirá dos o más dilataciones. De éstos, cerca de la mitad mejorará y el resto deberá ser llevado a cirugía o vivir con la persistencia de los síntomas. En los primeros 10 años de su primera dilatación, al menos 10 a 20% de los pacientes tratados con dilatación eventualmente requerirá esofagomiotomía. Proporción que puede incrementarse con el tiempo.
Los estudios a corto plazo revelan que se reduce la presión del EEI en un 40 a 50% y se producen cambios en el diámetro esofágico (20-25%). La reversión progresiva del peristaltismo también ha sido informada en cerca de 20% de los pacientes. Pero el significado clínico de este fenómeno es poco claro.
En los estudios que determinan la respuesta, se ha encontrado que los pacientes mayores de 40 a 45 años responden dos veces más que los jóvenes. Y también cuando la presión del EEI postratamiento es menor de 10 mm Hg.
La dilatación neumática no es un procedimiento inocuo, pues presenta complicaciones (57-60). La principal es la perforación que se presenta en 1 a 10% de los casos, aún en manos de expertos. Otras como el derrame pleural y la hemorragia, se informan en un 1% o menos y se manejan en forma conservadora.
El reflujo gastroesofágico:
Se presenta con una incidencia de 2%, porque el tono usualmente se mantiene después de la dilatación. Patti y cols. muestran que aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con dilatación neumática tienen reflujo y los síntomas no son un índice real de la presencia de reflujo anormal (60).
Sugieren que la monitorización debe realizarse para hacer el diagnóstico. Pues la detección preoperatoria de reflujo gastroesofágico es importante puesto que ayuda a determinar la técnica quirúrgica que debe realizarse.
En conclusión, la dilatación neumática es más efectiva que la toxina. Se asocia tanto a la mejoría sintomática como a cambios en el vaciamiento y el diámetro esofágicos.
La dilatación neumática es el tratamiento médico de elección en la mayoría de los pacientes con acalasia. Y después de tres dilataciones no exitosas, se debe realizar otra terapia alternativa.
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