Endoscopia Gastrointestinal: Complicaciones Cardiorrespiratorias

Factores de riesgo en complicaciones cardiorrespiratorias

Por otra parte, cada día es más frecuente el uso de sedantes ante la evidencia de ansiedad y pánico, particularmente cuando la vía aérea se encuentra comprometida como durante la endoscopia y se requiere la colaboración por parte del paciente, dadas las dificultades de intubación en un paciente alerta.

Temor más que dolor es el mayor estímulo de la actividad simpática, causa de hipertensión, arritmias, desnivel del segmento ST, incremento en la demanda miocárdica de oxígeno y riesgo de complicaciones fatales por hipoxemia. Además de la ansiolisis, la amnesia es deseable para evitar el miedo a una evaluación o terapéutica posterior.

Cuando se requiere la analgesia, es necesario considerar la acción central de los medicamentos opioides y su sinergismo con los sedantes, con incremento en el riesgo de depresión respiratoria y cardiovascular (8, 11, 17).

La endoscopia gastrointestinal y particularmente la endoscopia alta:

se puede realizar adecuadamente sin sedación en 94 a 98% de los pacientes (reportes de Iraq y Grecia, 2), solamente con anestésico tópico en faringe, usual en Japón, Alemania, España y Suecia, sin que se haya demostrado incremento en el nivel de seguridad; a diferencia de las revisiones en Estados Unidos, Reino Unido y Holanda, donde la mayoría de pacientes y endoscopistas prefieren alguna forma de premedicación, con reportes hasta de 90% de uso de sedación intravenosa, usualmente benzodiazepinas; por el contrario, otros informes refieren rechazo a la sedación por los pacientes hasta en 66%.

Con las previsiones necesarias en pacientes de edad y con factores de mayor riesgo y enfermedad pulmonar crónica, se invoca la preoxigenación o el oxígeno suplementario 2-4 L/min durante el procedimiento para disminuir el riesgo de hipoxemia e isquemia miocárdica silente (1, 3-4, 6, 18-19, 31).

Desaturación y la aparición de arritmias

Son múltiples los estudios que tratan de establecer los factores de riesgo relacionados con la desaturación y la aparición de arritmias, como una relación directa atribuible a la sedación, obstrucción parcial de la vía aérea superior a mayor diámetro del endoscopio, tipo de procedimiento (más frecuente durante la colonoscopia que gastroscopia), uso concomitante de medicamentos (anticolinérgicos y anestésicos locales), experiencia del endoscopista y, en menor grado, con la edad, la historia de enfermedad cardíaca o pulmonar, la duración del procedimiento, el nivel de hemoglobina y el índice de masa corporal.

A diferencia, no existe correlación con el hábito de fumar, el sexo y los pacientes con cirrosis (4, 6, 10, 14, 20-23).

En cuanto a la secuencia de eventos, estudios de CPRE con sedoanalgesia reportan una desaturación inicial a 1-2 minutos de iniciada la sedación intravenosa que no supera el 1-2% y un período de apnea de 6 segundos (rango, 0-18) durante la introducción del endoscopio, que se correlaciona con una máxima caída de la saturación entre 1-2 minutos de la introducción del mismo, por debajo de 90% en la mitad de los pacientes (y, en especial la introducción del endoscopio en el primer minuto después de la medicación IV), menos de 10% de estos pacientes tenía manifestaciones clínicas (cianosis, disnea o marcada inquietud).

Luego, hay un período de tos y arcadas que puede durar 60 segundos (rango, 0-180), retorna al ritmo respiratorio regular a los 55 segundos (rango, 6-186), sin correlación significativa con nuevos episodios de desaturación.

Gastroscopia sin sedación

Hallazgos similares se describen durante la gastroscopia sin sedación y de menor magnitud. No se descarta que los estados de pobre perfusión refleja (aunque no se ha documentado) limitan la interpretación real de la desaturación ya que se ha demostrado la presencia de períodos de hipotensión responsables de hipoperfusión periférica durante la endoscopia (24).

Aplicación en nuestro medio

Se encuentra en proceso de publicación un estudio realizado en la Unidad de Endoscopia del Hospital Universitario de San Ignacio, donde se incluyeron 300 pacientes con historia clínica, monitorizados con control de signos vitales y oximetría de pulso, mientras se les realizaba -según indicación médica- esofagogastroduodenoscopia, colonoscopia y colangiopancreatografía endoscópica.

Excluyeron 12 pacientes por desaturación inicial o alteración en los signos vitales que contraindicaban el procedimiento. Se documentó la presencia desaturación en 24,8% de los examinados durante la endoscopia. Los principales factores de riesgo identificados para la desaturación fueron la edad y la duración del procedimiento. Un menor valor de saturación inicial denota mayor riesgo de alcanzar niveles menores de 90% durante los procedimientos.

En relación con el tipo de procedimiento, el riesgo de desaturación y la repercusión en los signos vitales es mayor con la colonoscopia, independiente de que sea total o izquierda, seguido de la CPRE y más frecuente cuando se trata de un procedimiento intervencionista.

Otros factores evaluados incluyen la sedación, la dificultad del examinador durante la introducción del endoscopio, la tolerancia y el dolor del paciente en el procedimiento y la intensidad de los episodios de desaturación.

Conclusiones

La presencia de desaturación en 24,8% de nuestra población y la repercusión sistémica con alteración en los signos vitales en los pacientes durante los procedimientos endoscópicos, constituyen un hallazgo de alerta sobre la importancia que tiene la monitorización de los pacientes durante la endoscopia gastrointestinal.

Aunque los dispositivos electrónicos no reemplazan la evaluación clínica, mejoran la sensibilidad para detectar trastornos y constituyen una ayuda prudente para contribuir con la seguridad del paciente, ante una intervención oportuna que previene resultados adversos.

Ante la posibilidad de complicaciones, aunque poco frecuentes, debemos insistir en identificar los factores de riesgo modificables para disminuir su presentación. Aún no se ha definido claramente si es el bajo aporte (hipoxemia) o un aumento en el consumo de oxígeno a nivel cardíaco el factor de riesgo más importante implicado en la presentación de arritmias, bajo gasto e isquemia miocárdica que puede conducir a la muerte.

Se ha invocado el uso rutinario de oxígeno suplementario y la premedicación con metoprolol en un intento de disminuir el riesgo de hipoxemia, arritmia e isquemia miocárdica sin reportes concluyentes para su aplicación rutinaria (29-31).

No sobra insistir en la importancia de un consentimiento informado respecto:

A las indicaciones, contraindicaciones, riesgos y factores asociados con nuestra práctica cotidiana, asegurando que el paciente entienda la naturaleza del procedimiento, los posibles beneficios y los riesgos asociados. Además, tomar las medidas acordes con las normas mínimas de seguridad en caso de acudir a medicamentos con efectos sedantes y anestésicos (32-34).

Finalmente, queremos agradecer a nuestros colegas su colaboración diligenciando el ANEXO, con el fin de obtener la información objetiva con respecto a las aplicaciones de la monitorización durante la endoscopia gastrointestinal en nuestro medio y enviar dicha información a la sede de la Sociedad Colombiana de Gastroenterología en Santa Fe de Bogotá.

FABIO GIL, JAIME ALVARADO, ALBIS HANI, ALBERTO RODRÍGUEZ, RODOLFO DENNIS
Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario de San Ignacio. Unidad de Gastroenterología.

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