La Seudocolinesterasa como Indicador de la Función de Síntesis Hepatocelula

La Seudocolinesterasa como Indicador de la Función de Síntesis Hepatocelular Comparada con la Clasificación de Child-Pugh en Pacientes con Enfermedad Hepática Avanzada.

SÁNCHEZ LUQUE, CARLOS BERNARDO, PEÑALOZA ROSAS ARECIO, ROJAS G. WILLIAM

Resumen

La cirrosis, independientemente del agente etiológico que la produzca, es una causa importante de muerte en muchos países del mundo. Es de particular importancia definir el pronóstico del paciente para tomar decisiones terapéuticas tan cruciales como el trasplante hepático.

Dado que en el hígado se sintetizan proteínas como la albúmina y la seudocolinesterasa, el objetivo del presente estudio fue documentar el papel de esta última como predictor de reserva funcional hepática en el paciente cirrótico como lo es el índice de Child-Pugh. Y si fuere posible, utilizarla como índice pronóstico al ser una prueba de bajo costo y relativamente de fácil realización en nuestro medio.

El estudio es de tipo descriptivo, analítico, prospectivo, observacional y aleatorio en 37 pacientes atendidos en la consulta de gastroenterología del Hospital de San José de Santa Fe de Bogotá. En el período comprendido entre abril y octubre de 1998, con diagnóstico de cirrosis hepática y que cumplieron con los requisitos de selección establecidos.

Se hizo énfasis en los parámetros de clasificación de Child-Pugh y en la medición de la actividad de la seudocolinesterasa sérica. La validez de la seudocolinesterasa en relación con la escala de Child-Pugh, mostró mayor sensibilidad para el grupo de pacientes clasificados en el grado Child C.

Se podría incluir la medición de la actividad de seudocolinesterasa sérica en los pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática. Como factor pronóstico en un momento dado para evaluar el grado de síntesis hepatocelular.

Palabras claves: Cirrosis, Seudocolinesterasa, Función hepática.

Summary

Cirrhosis is an important cause of mortality around the world, independently of its etiology. It is of great importance to determine the prognosis of the patient to take therapeutic decisions, for example the time for an hepatic transplant.

The syntehesis of proteins like albumin and pseudocholinesterase. Takes place in the liver. The objetive of this study was to determine the value of pseudocholinesterase as a hepatic function predictor in the cirrhotic patient, like the Child-Pugh score, and if possible to use it as a pronostic index.

The study is descriptive, analitic, prospective, observational and randomized, 37 patients were included who consulted the Servicio de Gastroenterología del Hospital de San José de Santa Fe de Bogotá between April and October of 1998 with a diagnosis of hepatic cirrhosis.

Pseudocholinesterase titers were more sensible for patients clasified as Child – Pugh C.

The pseudocholinesterase could be used in patients with hepatic cirrhosis as a pronostic index to evaluate the hepatic synthesis function.

Key words: Cirrhosis, Pseudocholinesterase, Hepatic function.

La seudocolinesterasa como indicador de la función de síntesis hepatocelular comparada con la clasificación de Child-Pugh en pacientes con enfermedad hepática avanzada

La cirrosis hepática está definida, desde el punto de vista anatomopatológico, como un proceso difuso con fibrosis y formación de nódulos. Estos cambios son debidos a la necrosis hepatocelular, independientemente de la causa (1).

La etiología de la cirrosis es amplia, comprende las hepatitis virales (B, C y D), el alcohol, los desórdenes metabólicos (hemocromatosis, enfermedad de Wilson, el déficit de alfa 1 antitripsina, la glucogenosis tipo IV, la galactosemia, la tirosinemia, la colestasis prolongada intra y extrahepática, el bloqueo del flujo de las venas hepáticas (enfermedad venooclusiva, el síndrome de Budd-Chiari, la pericarditis constrictiva), las alteraciones inmunitarias (hepatitis autoinmune), las toxinas y los agentes terapéuticos (metotrexato, amiodarona, entre otros) y otros factores asociados (malnutrición, infecciones parasitarias como la esquistosomiasis, las lesiones granulomatosas) y la criptogénica.

Tradicionalmente, se ha considerado que la cirrosis tiene un comportamiento progresivo e irreversible. Pero dependiendo de la causa, es posible detener su curso desfavorable al establecer un tratamiento adecuado.

El pronóstico está determinado por la magnitud de la falla hepatocelular. Aunque los datos de laboratorio individuales carecen de especificidad. Se debe combinar el resultado de un conjunto de laboratorios y los hallazgos clínicos para obtener una información más cercana sobre la severidad de la enfermedad y el pronóstico a largo plazo (2).

Esto ayuda a cuantificar la reserva funcional hepática, aspecto de crucial importancia dado el advenimiento de opciones terapéuticas como el trasplante hepático. En el cual es necesario definir el pronóstico exacto para que la cirugía pueda hacerse en el momento más adecuado.

Métodos para evaluar la reserva funcional hepática

Se han desarrollado muchos métodos para evaluar la reserva funcional hepática.

En un estudio realizado en el Hospital Saint-Antoine de París (3), se evaluó el pronóstico de los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos. Y se definieron dos indicadores pronósticos: choque que requiriera la administración de agentes vasoactivos y la presencia de tres de los cuatro factores predictores: encefalopatía grado III ó IV, ventilación mecánica, índice de protombina menor de 30% y creatinina sérica mayor de 130 micromol/L.

Estos indicadores podrían tener utilidad en aquellos pacientes que, por su estado clínico, no se beneficiarían de cuidados intensivos.

Uno de los métodos mejor estudiados y de fácil aplicación es la clasificación de Child-Pugh (4-6), la cual está basada en las observaciones originales de Child y Turcotte (7). Ésta utilizaba un sistema de graduación en el que se asigna un riesgo numérico con base en los resultados de albúmina sérica, bilirrubina sérica, tiempo de protrombina y la presencia de ascitis y encefalopatía.

La suma de estos parámetros clínicos y de laboratorio, en una escala de 0 a 15 puntos, permite hacer una evaluación global de la severidad del cuadro cirrótico.

Un puntaje total menor de 6 se considera de grado A (enfermedad bien compensada). De 7 a 9 puntos, grado B (compromiso funcional significativo). Y de 10 a 15 puntos, grado C (enfermedad descompensada), la cual tiene un riesgo alto de complicaciones adicionales. De ahí, la importancia de que el diagnóstico se haga antes de la descompensación clínica, de lo contrario se desperdiciarán recursos en tratamientos sin éxito de pacientes con enfermedad hepática irreversible.

(Lea También: Pacientes con Diagnóstico de Cirrosis Hepática)

Pronóstico en los pacientes cirróticos

Esta clasificación se ha utilizado por muchos años como una herramienta clínica de pronóstico en los pacientes cirróticos.

Sus ventajas son numerosas, las variables que definen la clasificación no requieren de tecnología invasora o sofisticada. El costo para obtener dicha información no es alto y su uso difundido permite una comparación fácil entre los grupos de pacientes estudiados. Aunque algunos autores han concluido que el valor pronóstico de la clasificación de Child es incompleto. Ya que existen otras variables que pueden dar información pronóstica adicional (8), proponiéndose índices pronósticos compuestos de un conjunto de 12 variables (6 de éstas histológicas).

Además, como predictores significativos de supervivencia se han reportado: el nivel de ácidos biliares séricos, la relación bilirrubina sérica/gamma-glutamil-transpeptidasa. La prueba de aliento de la aminopirina y la fibronectina sérica, sin ser ésta una lista detallada.

Otros autores, por análisis clínicos y estadísticos, concluyen que la clasificación de Child es muy útil.

Para predecir la mortalidad por cirrosis durante 1 año de seguimiento por su grado de simplicidad con la propuesta de utilizarla como una referencia estándar. Cuando se evalúan nuevos modelos o pruebas pronósticas, validándolas mediante técnicas apropiadas (6).

Análisis multivariado de regresión de Cox

El modelo de análisis multivariado de regresión de Cox con variables dependientes de tiempo se ha aplicado a la cirrosis para formular un índice pronóstico (9).

Un pobre pronóstico se asocia con índices bajos de protrombina, ascitis severa, sangrado gastrointestinal, edad avanzada, alto consumo diario de alcohol, niveles elevados de bilirrubina sérica y fosfatasa alcalina y niveles bajos de albúmina y desnutrición. Pudiendo estimarse la probabilidad de supervivencia en los siguientes 3 a 6 meses de acuerdo con el índice pronóstico en un momento determinado durante el curso de la enfermedad. Lo cual puede ser valioso para decidir el momento óptimo de ciertos recursos terapéuticos y definir cuándo son potencialmente riesgosos e incluyendo medidas como el trasplante hepático.

Existe evidencia que soporta el concepto de que la molécula de colinesterasa sérica es sintetizada por el hígado, probablemente de forma paralela con la molécula de albúmina.

Tiene una vida promedio en sangre de 28 días (11). La disminución en su concentración es más marcada en los pacientes con enfermedad hepática crónica (12). Por lo que se considera una prueba de laboratorio útil para ayudar al clínico en la evaluación de los pacientes que están en ese grupo de enfermedades hepáticas.

A pesar de que existe una estrecha correlación entre los niveles de albúmina sérica y los de colinesterasa sérica. Ambas reflejan la capacidad de la célula hepática para sintetizar proteína. Sin embargo, parece que la medición de la actividad de la colinesterasa sérica proporciona un mejor índice de síntesis proteica dado el amplio rango sobre el que se presentan los cambios.

Descenso de la colinesterasa sérica en los pacientes cirróticos

Además, hay datos que ponen al descubierto el descenso de la colinesterasa sérica en los pacientes cirróticos. Mediante estudios de la farmacodinamia del cloruro de mivacurium, un agente bloqueador neuromuscular (13-14). Documentándose una recuperación prolongada en la respuesta electromiográfica en el grupo de pacientes cirróticos Child C comparado con los individuos sanos. Lo que indica que la actividad media de la colinesterasa plasmática fue menor en el grupo de pacientes cirróticos.

Con el propósito de valorar la reserva funcional hepática y prevenir la falla hepática postoperatoria en cirugía cardiovascular. Se ha sugerido que el nivel de colinesterasa sérica en el preoperatorio puede tener significado pronóstico en pacientes en estado posthepatitis o con algún grado de disfunción hepática crónica (15).

En el Hospital Addenbrooke de Cambridge, se cuantificó la actividad de seudocolinesterasa sérica en pacientes sometidos a trasplante hepático ortotópico (16). Se concluyó que la medición diaria de bilirrubina y la actividad de la seudocolinesterasa pueden ser los índices más sensibles de daño hepático durante las primeras semanas después del trasplante. Resaltándose el valor de la medición de la seudocolinesterasa sobre la evaluación y monitorización de la función hepática.

En el pasado curso de posgrado de noviembre de 1997 de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AASLD), en Chicago, Illinois. En uno de los estudios publicados (10) se discute que los parámetros clínicos y bioquímicos incluidos en la clasificación de Child-Pugh. Están sujetos a variación de acuerdo con el grado de intervención médica y se propone la seudocolinesterasa sérica como un marcador simple y de bajo costo. De la función de síntesis hepática que no se altera durante el curso de manejo de los pacientes con cirrosis hepática en estado avanzado. Siendo un predictor independiente de la función sintética hepatocelular.

Dado que en el hígado se sintetizan proteínas como la albúmina y la seudocolinesterasa:

El objetivo del presente estudio fue documentar el papel de esta última como predictor de reserva funcional hepática en el paciente cirrótico. Como lo es el índice Child-Pugh y, si fuere posible, utilizar la seudocolinesterasa como índice pronóstico al ser una prueba de bajo costo y relativamente de fácil realización en nuestro medio.

Material y Métodos

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, prospectivo en 37 pacientes atendidos en la consulta de gastroenterología del Hospital de San José de Santa Fe de Bogotá en el período comprendido entre abril y octubre de 1998. Con diagnóstico de cirrosis hepática y que cumplieron los requisitos de selección establecida.

Al estudio ingresaron pacientes con diagnóstico clínico de cirrosis hepática, con estudios que orientaron hacia su causa y documentados con métodos de imagen como ultrasonido, gammagrafía, escanografía o resonancia nuclear magnética. Además laparoscopia o biopsia hepática en algunos casos.

Se excluyeron los pacientes que tuvieron otra causa que llevara a reducir los niveles séricos de seudocolinesterasa. Como fueron aquellos expuestos a insecticidas organofosforados (inhibidores de actividad).

A cada paciente se le diligenció una hoja de datos diseñada para tal fin. En donde se incluyeron variables de identificación, edad, sexo, antecedentes, examen físico, laboratorio clínico, estudio por imágenes diagnósticas. Y en algunos casos, informe de laparoscopia y biopsia de hígado.

Se hizo énfasis en los criterios de clasificación de Child-Pugh (Tabla 1): Child A, el paciente que reunía 1 a 6 puntos, Child B, con 7 a 9 puntos, y Child C, 10 a 15 puntos.

A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó medición de actividad de la seudocolinesterasa sérica. En el mismo laboratorio para evitar de esta manera posibles sesgos en la interpretación de los resultados. El valor de referencia de la seudocolinesterasa para individuos normales se encontró un rango de 3.200 a 9.600 U/ml.

Autores:

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CARLOS BERNARDO SANCHEZ LUQUE
Residente II de Gastroenterología.Sánchez L. Carlos B. y Cols.
DR. ARECIO PEÑALOZA ROSAS
Jefe del servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva.
DR. WILLIAM ROJAS G.
Coordinador del Comité de Investigación.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Sociedad de Cirugía de Bogotá. Hospital San José. Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva.